Evidencia para Plasmaféresis como Tratamiento del Prurito
La plasmaféresis tiene evidencia limitada pero prometedora para el tratamiento del prurito refractario asociado con colestasis, pero NO está recomendada como tratamiento de primera línea y solo debe considerarse en casos severos e intratables que no responden a terapias farmacológicas estándar.
Posición en el Algoritmo de Tratamiento
La plasmaféresis se considera una terapia experimental de último recurso para el prurito colestásico refractario, después de que todas las intervenciones farmacológicas disponibles hayan fallado 1, 2.
Tratamientos que Deben Intentarse Primero:
Para prurito colestásico/hepático:
- Primera línea: Colestiramina (4-12g/día en dosis divididas) o bezafibrato 1, 3, 2
- Segunda línea: Rifampicina (150-600mg/día) 1, 3, 2
- Tercera línea: Sertralina (75-100mg/día) 1, 3
- Cuarta línea: Naltrexona o nalmefeno 1, 3
- Opciones experimentales antes de plasmaféresis: Diálisis con albúmina extracorpórea, drenaje del conducto biliar, terapia con luz ultravioleta 2
Evidencia Específica para Plasmaféresis
Estudios en Penfigoide Bulloso:
- Un ensayo controlado aleatorizado mostró un aparente efecto ahorrador de esteroides con plasmaféresis, aunque otro ensayo no lo confirmó 4
- Series de casos pequeñas y reportes anecdóticos han utilizado diferentes regímenes con resultados variables 4
Estudios en Colestasis:
- Reporte de tres casos (2018): Tres pacientes con prurito intratable de colestasis mostraron mejoría significativa con intercambio plasmático terapéutico (TPE) 5
- El protocolo utilizado fue tres veces por semana con reducción gradual al mejorar el prurito 5
- Los niveles de ácidos biliares totales disminuyeron inicialmente pero mostraron aumento de rebote al reducir la plasmaféresis, sin aumento del prurito 5
- No se observaron efectos secundarios graves ni complicaciones 5
- La mejoría del prurito fue independiente de la enfermedad subyacente 5
Limitaciones Importantes de la Evidencia
Calidad de la Evidencia:
- No existe evidencia de guías clínicas que recomienden plasmaféresis como tratamiento estándar para prurito 4, 1, 3, 2
- La literatura es escasa debido a la rareza de este enfoque 5
- Actualmente NO está incluida en las guías de aféresis como indicación para prurito refractario 5
- La evidencia se limita a reportes de casos y series pequeñas sin ensayos controlados aleatorizados robustos 4, 5
Consideraciones Prácticas:
- Es un procedimiento invasivo que requiere acceso vascular y equipo especializado 5
- Requiere múltiples sesiones (típicamente tres veces por semana) 5
- El efecto puede ser temporal con rebote de síntomas al suspender el tratamiento 5
- Solo disponible en centros especializados 2
Cuándo Considerar Plasmaféresis
Criterios específicos para considerar esta terapia:
- Prurito severo e intratable que causa deterioro significativo de la calidad de vida 1, 5
- Falla documentada de todas las terapias farmacológicas de primera a cuarta línea 1, 2
- Prurito asociado con colestasis confirmada 5
- Antes de considerar trasplante hepático (que es altamente efectivo pero más invasivo) 1, 2
- Paciente no candidato o en espera de trasplante hepático 2
Advertencias Críticas
- No usar plasmaféresis como tratamiento inicial - siempre agotar opciones farmacológicas primero 1, 3, 2
- La plasmaféresis para prurito NO colestásico (como prurito de origen desconocido) no tiene evidencia de soporte 4, 6
- El trasplante hepático sigue siendo la intervención más efectiva para prurito colestásico intratable, con reducción rápida de la severidad a menudo dentro de 24 horas 1, 2