Meropenem es preferible a imipenem para neumonía bacteriana en pacientes con bronquiectasias
Meropenem debe ser el carbapenémico de elección sobre imipenem para el tratamiento de neumonía bacteriana en pacientes con bronquiectasias, principalmente debido a su menor riesgo de convulsiones, mejor penetración pulmonar, y eficacia demostrada en infecciones respiratorias nosocomiales.
Razones principales para preferir meropenem
Perfil de seguridad superior
Meropenem tiene significativamente menor propensión a causar convulsiones que imipenem 1. En estudios pediátricos de meningitis bacteriana, imipenem mostró una incidencia de convulsiones del 33%, lo que argumenta contra su uso en la mayoría de pacientes 1.
Meropenem es bien tolerado por el sistema nervioso central y puede usarse en dosis altas sin el incremento de efectos adversos que se observa con imipenem 2, 3.
A diferencia de imipenem/cilastatina, meropenem no requiere un inhibidor de dehidropeptidasa-1 (DHP-1) y no presenta aumento en la incidencia de náuseas y vómitos relacionados con la dosis o velocidad de administración 3, 4.
Eficacia superior en infecciones respiratorias
En ensayos clínicos de neumonía nosocomial, meropenem en monoterapia fue significativamente más eficaz que ceftazidima más tobramicina, con tasas de respuesta clínica satisfactoria del 89% versus 72% (p=0.04) y respuestas bacteriológicas del 89% versus 67% (p=0.006) 5.
Meropenem demostró mayor eficacia que ceftazidima o piperacilina/tazobactam en neutropenia febril, y mayor eficacia que ceftazidima más aminoglucósidos en pacientes con neumonía nosocomial 2.
Consideraciones específicas para bronquiectasias
Los pacientes con bronquiectasias frecuentemente están colonizados por Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos 1. Meropenem tiene actividad in vitro más potente contra la mayoría de patógenos gramnegativos comparado con imipenem 3, 4.
Para exacerbaciones agudas en bronquiectasias con factores de riesgo para P. aeruginosa, se recomienda ciprofloxacino oral como primera línea ambulatoria, pero cuando se requiere tratamiento parenteral hospitalario, meropenem 3g una vez al día ha demostrado ser efectivo para el tratamiento ambulatorio de exacerbaciones infecciosas de bronquiectasias 6.
Las secreciones espesas en bronquiectasias representan una barrera física para la difusión de antibióticos 1, y meropenem logra concentraciones en líquido de revestimiento epitelial que permanecen consistentemente varias veces por encima de la MIC90 de patógenos relevantes 1.
Espectro antimicrobiano y resistencia
Ambos carbapenémicos tienen actividad de amplio espectro contra bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias 4. Sin embargo, meropenem es más activo contra la mayoría de patógenos gramnegativos, mientras que imipenem es ligeramente más activo contra organismos grampositivos 3, 4.
Los carbapenémicos son estables a la mayoría de betalactamasas, incluyendo betalactamasas AmpC y betalactamasas de espectro extendido 4. Para infecciones por bacilos gramnegativos que producen betalactamasas de espectro extendido o que pueden hiperproducir lactamasas (Enterobacter, Citrobacter, Serratia marcescens), se recomienda un régimen que contenga meropenem 1.
Dosificación y administración
Para neumonía con alto riesgo de organismos multirresistentes o hemodinamia inestable, se recomienda meropenem 1000 mg IV cada 8 horas 5.
En el contexto de neumonía por P. aeruginosa, considerar agregar un segundo agente como aminoglucósido o fluoroquinolona basado en pruebas de susceptibilidad 1, 7.
Las infusiones extendidas (3-4 horas) pueden ser apropiadas para maximizar el tiempo por encima de la MIC, especialmente para patógenos con MICs más altas 7.
Advertencias importantes
Ningún carbapenémico tiene actividad contra Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, o Stenotrophomonas maltophilia 4. Si se sospecha MRSA en neumonía nosocomial, debe agregarse vancomicina o linezolid 8.
Si el paciente no responde después de 7 días de tratamiento, reevaluar inmediatamente para patógenos resistentes, obtener cultivos respiratorios, y considerar ampliar cobertura para MRSA y organismos gramnegativos potencialmente resistentes 8.
Siempre obtener cultivos de esputo antes de iniciar tratamiento en pacientes con bronquiectasias, ya que la flora bacteriológica y los patrones de resistencia son diversos 1.