Persistencia del Dolor Articular en Chikungunya y Limitaciones del Diagnóstico Clínico del Dengue
Por Qué Persiste el Dolor Articular en la Fase Post-Aguda del Chikungunya
El dolor articular persiste en la fase post-aguda del chikungunya debido a que este virus tiene un tropismo específico por las articulaciones, causando inflamación sinovial prolongada que puede durar semanas a meses después de la fase aguda, a diferencia del dengue donde la artralgia es transitoria.
Características Distintivas del Compromiso Articular
El chikungunya se caracteriza por dolor articular severo, edema articular poliarticular simétrico, y restricción de movimientos que son estadísticamente más significativos que en el dengue 1, 2.
Los síntomas articulares en chikungunya incluyen específicamente dolor en codos, inflamación articular, y pueden presentarse con lesiones hiperpigmentadas en el pliegue nasolabial 3.
La presentación musculoesquelética tiene 2.5 veces más probabilidad de estar asociada con chikungunya que con dengue [OR = 2.5 (95% CI:1.6-4.0)] 4.
Mecanismo de Persistencia
El virus chikungunya causa inflamación articular que puede manifestarse incluso hasta el décimo día después del inicio de los síntomas, con edema poliarticular doloroso simétrico 3.
Los síntomas neurológicos también son más frecuentes en chikungunya [OR = 4.4 (95% CI:1.9-10.2)], lo que sugiere un compromiso sistémico más prolongado 4.
Por Qué No Puede Descartarse el Dengue de Forma Clínica
El dengue no puede descartarse clínicamente porque existe un solapamiento significativo de síntomas con chikungunya, zika y otras arbovirosis, y porque el dengue puede progresar a formas severas potencialmente mortales que requieren confirmación diagnóstica obligatoria.
Solapamiento Clínico Significativo
El dengue y chikungunya presentan manifestaciones clínicas similares incluyendo fiebre, cefalea, dolor retro-orbital, mialgias, artralgias y rash, especialmente en áreas endémicas donde ambos virus co-circulan 5.
La definición de caso de dengue incluye fiebre con uno o más de los siguientes: náuseas, vómitos, rash, cefalea, dolor retro-orbital, mialgias, artralgias, prueba del torniquete positiva, o leucopenia, síntomas que también pueden estar presentes en chikungunya 5, 6.
En contextos de sindemia (epidemias simultáneas), la co-infección dengue-chikungunya puede ocurrir y pasar desapercibida, empeorando potencialmente el curso clínico 3.
Necesidad de Confirmación Diagnóstica por Riesgo de Mortalidad
El dengue tiene riesgo de progresión a fiebre hemorrágica del dengue (FHD) o síndrome de choque por dengue (SCD), condiciones potencialmente mortales que requieren manejo específico y monitoreo intensivo 6.
Los CDC recomiendan que para pacientes con enfermedad clínicamente compatible, se deben realizar pruebas de NAAT para dengue y zika en suero recolectado ≤7 días después del inicio de síntomas 5, 7.
Las pruebas de anticuerpos IgM deben realizarse en especímenes negativos por NAAT o en suero recolectado >7 días después del inicio de síntomas 5, 7.
Algoritmo Diagnóstico Obligatorio
Para muestras recolectadas ≤7 días del inicio de síntomas: realizar NAAT para dengue y zika simultáneamente 5.
Para muestras recolectadas >7 días del inicio de síntomas: realizar pruebas de anticuerpos IgM para dengue y zika 5, 7.
Un resultado negativo de NAAT no excluye infección por dengue o zika debido a la disminución de la viremia con el tiempo y posible reporte inexacto de fechas de inicio de enfermedad 5.
Consideraciones Especiales en Poblaciones de Riesgo
Las mujeres embarazadas deben ser evaluadas con NAAT para ambos virus (dengue y zika) independientemente de los patrones de brote, debido al riesgo de muerte materna, hemorragia, preeclampsia, eclampsia y transmisión vertical 5, 7.
Durante un brote de dengue, las jurisdicciones pueden optar por no realizar pruebas de zika en personas no embarazadas con sospecha de dengue, pero las mujeres embarazadas siempre deben ser evaluadas para ambos virus 5.
Trampa Clínica Común a Evitar
Nunca usar aspirina o AINEs cuando no se puede excluir dengue, debido al alto riesgo de sangrado con trombocitopenia 6, 7.
El acetaminofén es el único analgésico recomendado para el manejo del dolor y fiebre en casos sospechosos de dengue 6, 7.
No prescribir antibióticos empíricamente (como azitromicina) para dengue sin evidencia de co-infección bacteriana, ya que esto contribuye a la resistencia antimicrobiana sin beneficio clínico 6.