Manejo de Crisis Hipertensiva
Definición y Clasificación
La distinción fundamental es la presencia o ausencia de daño agudo de órgano blanco, no el número de presión arterial en sí mismo. 1
- Emergencia hipertensiva: Presión arterial >180/120 mmHg CON evidencia de daño nuevo o progresivo de órgano blanco, con mortalidad a 1 año >79% si no se trata 1
- Urgencia hipertensiva: Presión arterial >180/120 mmHg SIN daño agudo de órgano blanco, pacientes clínicamente estables 1
Evaluación Sistemática de Daño de Órgano Blanco
Debe evaluar inmediatamente los siguientes sistemas 1, 2:
- Cardíaco: Edema pulmonar cardiogénico agudo, infarto agudo de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca 1, 2
- Neurológico: Encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) 2
- Oftalmológico: Retinopatía hipertensiva avanzada (Grado III-IV) con hemorragias en llama, exudados algodonosos, papiledema 2
- Renal: Insuficiencia renal aguda, microangiopatía trombótica 2
- Vascular: Disección aórtica, aneurisma aórtico 2
Objetivos de Reducción de Presión Arterial
Para la Mayoría de Emergencias Hipertensivas
Reducir la presión arterial media en no más de 25% dentro de la primera hora, luego a 160/100-110 mmHg en las siguientes 2-6 horas, y normalizar cautelosamente en las siguientes 24-48 horas. 1
Para Condiciones Específicas que Requieren Reducción Más Agresiva
Reducir la presión arterial sistólica a <140 mmHg en la primera hora para: 1
- Disección aórtica (objetivo <120 mmHg si se tolera, con frecuencia cardíaca <60 lpm) 1, 2
- Preeclampsia severa/eclampsia 1
- Crisis de feocromocitoma 1
Para Urgencia Hipertensiva
Reinstituir o intensificar terapia antihipertensiva oral; NO referir al departamento de emergencias ni hospitalizar. 1
Selección de Medicamentos Intravenosos
Agentes de Primera Línea
Nicardipina es el agente de primera línea recomendado para la mayoría de emergencias hipertensivas: 1, 2
- Dosis inicial: 5 mg/h IV, aumentar cada 5 minutos en 2.5 mg/h hasta máximo de 15 mg/h 1
- Inicio de acción: 5-10 minutos 1
- Debe diluirse a concentración de 0.1 mg/mL antes de infusión 3
- Compatible con dextrosa 5%, solución salina 0.9%, pero NO compatible con bicarbonato de sodio 5% o Ringer lactato 3
Labetalol es una alternativa de primera línea: 1, 2
- Dosis: 0.3-1.0 mg/kg (máximo 20 mg) IV lento cada 10 minutos, o infusión 0.4-1.0 mg/kg/h hasta 3 mg/kg/h 1
- Propiedades combinadas de bloqueador alfa-1 y beta 1
- Particularmente útil en encefalopatía hipertensiva porque preserva el flujo sanguíneo cerebral 2
Medicamentos para Situaciones Específicas
Para disección aórtica: 2
- Primera línea: Esmolol PLUS nitroprusiato o nitroglicerina 2
- Alternativas: Labetalol, metoprolol, nicardipina 2
Para edema pulmonar cardiogénico agudo: 2
Para evento coronario agudo: 2
Para eclampsia/preeclampsia severa: 2
- Primera línea: Labetalol o nicardipina PLUS sulfato de magnesio 2
- Objetivo: PAS <160 mmHg y PAD <105 mmHg inmediatamente 2
Para accidente cerebrovascular hemorrágico agudo con PAS >180 mmHg: 2
Para accidente cerebrovascular isquémico con PA >220/120 mmHg: 2
Monitoreo y Lugar de Atención
Admitir emergencias hipertensivas a UCI con monitoreo hemodinámico estrecho: 1, 2
- Monitoreo continuo intraarterial de presión arterial para titulación precisa 2
- Evaluaciones neurológicas repetidas cada 15-30 minutos durante fase aguda 2
- Monitoreo de gasto urinario cada hora para evaluar perfusión renal 2
Transicionar a terapia oral una vez estabilizado. 1, 2
Errores Comunes a Evitar
Nunca use los siguientes medicamentos: 2, 4, 5, 6
- Nifedipina de acción corta (puede causar caídas impredecibles de presión arterial) 2
- Nitroprusiato de sodio debe usarse con extrema precaución debido a su toxicidad 4, 5, 6
Otros errores críticos: 2
- Reducir la presión arterial demasiado rápido (>50% de disminución en PAM) en hipertensión maligna 2
- Reducir agresivamente la PA en accidente cerebrovascular isquémico agudo sin cumplir umbrales específicos 2
- Sobretratar urgencia hipertensiva con medicamentos IV o reducción excesiva de PA 2
- Transición retrasada a terapia oral una vez estabilizado 2
Consideraciones de Seguimiento
Los pacientes que experimentan emergencia hipertensiva permanecen en riesgo cardiovascular y renal significativamente aumentado: 2