Manejo de Pacientes con Más de 14 Días de Clínica de Rinosinusitis
En pacientes con síntomas de rinosinusitis que persisten más de 14 días sin mejoría, se debe cambiar el antibiótico a amoxicilina-clavulanato en dosis altas (90 mg/kg de amoxicilina y 6.4 mg/kg de clavulanato, sin exceder 2 g cada 12 horas) o considerar cefalosporinas de segunda/tercera generación, continuando el tratamiento por 10-14 días adicionales. 1
Evaluación Inicial del Paciente
Cuando un paciente presenta síntomas por más de 14 días, es fundamental determinar si se trata de:
- Rinosinusitis aguda con respuesta parcial: El paciente ha mejorado sintomáticamente pero no ha vuelto a la normalidad al final del primer curso de antibióticos 1
- Rinosinusitis aguda con respuesta pobre: El paciente tiene poca o ninguna mejoría sintomática después del primer curso de terapia antibiótica 1
Estrategia de Tratamiento Antibiótico
Para Respuesta Parcial (Mejoría Incompleta)
- Continuar el tratamiento antibiótico por otros 10-14 días adicionales 1
- Alternativamente, considerar las opciones antibióticas listadas para respuesta pobre 1
Para Respuesta Pobre (Sin Mejoría)
Opciones de antibióticos de segunda línea:
- Amoxicilina-clavulanato en dosis altas: 90 mg/kg de amoxicilina y 6.4 mg/kg de clavulanato, sin exceder 2 g cada 12 horas 1
- Cefalosporinas: cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil o cefdinir 1
- Quinolonas o macrólidos: pueden considerarse como alternativa 1
La elección debe cubrir bacterias resistentes, especialmente en regiones con alta incidencia de resistencia antibiótica 1.
Duración del Tratamiento
- 10-14 días es la duración estándar para el segundo curso de antibióticos 1, 2
- Algunos médicos continúan el tratamiento hasta que el paciente mejora sintomáticamente casi a la normalidad 1
Evaluaciones Adicionales Necesarias
Estudios de Imagen
- Tomografía computarizada de senos paranasales: Considerar si no se ha realizado previamente 1
- Este estudio ayuda a identificar complicaciones, pólipos nasales o anormalidades estructurales 1
Factores de Riesgo Subyacentes
Evaluar de manera más detallada:
- Rinitis alérgica y no alérgica: Factores que predisponen a sinusitis recurrente 1
- Anormalidades estructurales: Desviación septal, pólipos nasales 1
- Inmunodeficiencias: Especialmente si hay infecciones recurrentes 1
Terapia Adyuvante
Corticosteroides Nasales
- Pueden ser útiles en pacientes con sinusitis aguda y crónica 1
- Reducen el edema mucoso y mejoran el drenaje sinusal 1
Corticosteroides Orales
- El uso a corto plazo como adyuvante es razonable cuando el paciente no responde al tratamiento inicial, demuestra poliposis nasal o tiene edema mucoso marcado 1
Medidas de Confort
Reforzar las siguientes medidas:
- Descanso adecuado e hidratación 1
- Analgésicos según necesidad 1
- Compresas faciales tibias y duchas con vapor 1
- Dormir con la cabecera de la cama elevada 1
Criterios para Interconsulta Especializada
Consulta con Alergólogo-Inmunólogo
Considerar cuando:
- Se requiere tratamiento de factores alérgicos subyacentes 1
- Se necesita evaluación de patógenos inusuales 1
- Se sospecha inmunodeficiencia 1
Consulta con Otorrinolaringólogo
Indicada para:
- Anormalidades estructurales que requieren corrección quirúrgica 1
- Sinusitis que no mejora después de 21-28 días de tratamiento antibiótico inicial 1
Causas de Falla Terapéutica Después de 21-28 Días
La sinusitis que no mejora después de 21-28 días puede deberse a:
- Patógenos no cubiertos adecuadamente por antibióticos previos 1
- Presencia de pólipos nasales 1
- Falta de adherencia al tratamiento 1
En estos casos, considerar:
- Agentes de espectro más amplio como amoxicilina-clavulanato en dosis altas, cefuroxima o cefpodoxima 1
- Agregar cobertura anaeróbica con clindamicina o metronidazol 1
Señales de Alarma que Requieren Atención Urgente
Instruir al paciente a contactar inmediatamente si presenta:
- Cefalea severa o fiebre alta 1
- Síntomas que empeoran en lugar de mejorar 1
- Edema palpebral, exoftalmos o trastornos de la movilidad ocular: Sugieren complicaciones orbitarias 2
- Síndrome meníngeo: Sugiere extensión intracraneal 2
Consideraciones Especiales en Niños
Para pacientes pediátricos con más de 14 días de síntomas:
- La dosis de amoxicilina-clavulanato es 80 mg/kg/día en tres dosis, sin exceder 3 g/día 2
- La duración del tratamiento es de 7-10 días 2
- La resistencia antibiótica es más común en niños, por lo que se recomienda consultar el perfil local de resistencia (biograma) 1
Prevención de Recurrencias
Una vez resuelto el episodio actual: