Traitement Initial de la Crise Hypertensive
Pour une crise hypertensive, admettez immédiatement le patient en unité de soins intensifs et débutez un traitement intraveineux avec nicardipine ou labétalol, en réduisant la pression artérielle systolique de maximum 25% durant la première heure. 1, 2
Distinction Critique: Urgence vs Urgence Hypertensive
La présence de lésions organiques aiguës détermine le traitement, pas le chiffre tensionnel absolu. 1, 2
- Urgence hypertensive: PA >180/120 mmHg AVEC lésions organiques aiguës (encéphalopathie, AVC, infarctus du myocarde, œdème pulmonaire aigu, dissection aortique) - nécessite traitement IV immédiat en USI 1, 2
- Urgence hypertensive simple: PA >180/120 mmHg SANS lésions organiques - traitement oral avec suivi ambulatoire 2
Les lésions organiques incluent: encéphalopathie hypertensive, hémorragie intracrânienne, infarctus du myocarde aigu, insuffisance ventriculaire gauche aiguë, dissection aortique, insuffisance rénale aiguë, éclampsie, rétinopathie avancée 3
Algorithme de Traitement pour Urgence Hypertensive
Étape 1: Admission et Monitoring (Recommandation Classe I)
- Admission immédiate en USI pour monitoring continu de la PA et des lésions organiques 1, 3
- Installation d'une ligne artérielle pour monitoring continu de la PA 2
- Ne jamais permettre au patient de se lever sans surveillance jusqu'à stabilisation 4
Étape 2: Sélection du Médicament IV
Agents de première ligne:
Nicardipine (préféré): Débutez à 5 mg/h IV, augmentez de 2,5 mg/h toutes les 15 minutes jusqu'à maximum 15 mg/h 1, 2, 5
Labétalol (alternative): 0,25-0,5 mg/kg en bolus IV, ou perfusion continue 2-4 mg/min jusqu'à atteinte de l'objectif tensionnel, puis 5-20 mg/h en entretien 2, 4
Étape 3: Objectifs Tensionnels
Pour patients SANS conditions impératives (dissection aortique, éclampsie):
- Réduire la PAS de maximum 25% durant la première heure 1, 2
- Puis, si stable, viser 160/100 mmHg sur les 2-6 heures suivantes 1, 2
- Normaliser prudemment sur 24-48 heures 1, 2
Pour patients AVEC conditions impératives:
- Dissection aortique: PAS <120 mmHg durant la première heure 1
- Éclampsie/pré-éclampsie sévère: PAS <140 mmHg durant la première heure 1
Étape 4: Ajustements Selon la Présentation Clinique
- Insuffisance rénale aiguë: Nicardipine, clévidipine ou fenoldopam 2
- Éclampsie/pré-éclampsie: Hydralazine, labétalol ou nicardipine 2
- Œdème pulmonaire cardiogénique aigu: Nitroglycérine IV (5-10 mcg/min, titrer par 5-10 mcg/min toutes les 5-10 minutes) ou nitroprussiate 2, 3
- Objectif: PAS <140 mmHg immédiatement 3
- Syndrome coronarien aigu: Nitroglycérine avec objectif PAS <140 mmHg 3
- Encéphalopathie hypertensive: Nicardipine (préféré) ou labétalol, réduire PAM de 20-25% en 1 heure 2, 3
- AVC ischémique aigu: Éviter réduction tensionnelle sauf si PA >220/120 mmHg 2, 3
- Hémorragie intracérébrale: Si PAS ≥220 mmHg, réduire prudemment à <180 mmHg 2, 3
Agents à ÉVITER
- Nitroprussiate de sodium: Utiliser uniquement en dernier recours - risque de toxicité au cyanure avec usage prolongé (>48-72 heures) ou insuffisance rénale 2, 3, 6, 7, 8, 9
- Nifédipine à action rapide: JAMAIS utiliser - chutes tensionnelles imprévisibles, risque d'AVC et décès 2, 7, 8, 9
- Hydralazine, nitroglycérine: Ne pas considérer comme première ligne - effets imprévisibles et effets secondaires significatifs 7, 8, 9
Pièges Cliniques Critiques à Éviter
- Ne pas traiter l'hypertension asymptomatique sévère comme une urgence - la plupart sont des urgences simples, pas des urgences hypertensives; le traitement IV aggressif peut causer des dommages 2
- Éviter les chutes tensionnelles excessives (>70 mmHg systolique) - risque d'ischémie cérébrale, rénale ou coronarienne, particulièrement chez patients avec hypertension chronique qui ont une autorégulation altérée 1, 2, 3
- Ne pas normaliser la PA en phase aiguë - les patients avec hypertension chronique tolèrent mal la normotension aiguë 2, 3
- La vitesse d'élévation tensionnelle est plus importante que le chiffre absolu - les patients avec hypertension chronique tolèrent des PA plus élevées que les patients auparavant normotendus 1, 3
Transition vers Traitement Oral
- Débuter antihypertenseurs oraux concomitants dès que possible pour minimiser la durée du traitement IV 6
- Pour transition vers nicardipine orale: administrer première dose 1 heure avant arrêt de la perfusion 5
- Après stabilisation, dépister causes secondaires d'hypertension (20-40% des hypertensions malignes) 2, 3
- Évaluer l'observance médicamenteuse - cause la plus fréquente d'urgences hypertensives 2
Considérations Spéciales
- Intoxication cocaïne/amphétamines: Débuter benzodiazépines en premier; si réduction tensionnelle additionnelle nécessaire, considérer phentolamine, nicardipine ou nitroprussiate 2
- Ischémie coronarienne liée à la cocaïne: Nitroglycérine et aspirine en plus des benzodiazépines 2
- Patients avec insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale: Monitoring étroit lors de la titration 5