What is the preferred antibiotic regimen, ampicillin-sulbactam (Ampicillin-Sulbactam) plus metronidazole or ceftriaxone (Ceftriaxone) plus metronidazole, for treating a retropharyngeal abscess?

Pilihan Antibiotik untuk Abses Retrofaring

Untuk abses retrofaring, kombinasi ceftriaxone plus metronidazole lebih direkomendasikan dibandingkan ampicillin-sulbactam plus metronidazole, terutama karena cakupan yang lebih baik terhadap patogen yang sering ditemukan dan meningkatnya prevalensi MRSA pada infeksi ini.

Rasional Pemilihan Antibiotik

Ceftriaxone Plus Metronidazole (Regimen Pilihan)

• Cakupan spektrum luas: Kombinasi ini memberikan cakupan komprehensif terhadap organisme gram-positif aerob, gram-negatif, dan anaerob yang umumnya ditemukan pada infeksi retrofaring 1
• Efektivitas klinis terbukti: Studi pediatrik menunjukkan bahwa ceftriaxone plus clindamycin (yang memiliki spektrum anaerob serupa dengan metronidazole) efektif dalam mengatasi abses retrofaring dengan resolusi lengkap pada semua pasien 2
• Cakupan MRSA: Prevalensi MRSA pada abses retrofaring meningkat 2,8 kali lipat dalam dekade terakhir, dengan 64% isolat S. aureus adalah MRSA 2. Meskipun ceftriaxone tidak mencakup MRSA, kombinasi dengan clindamycin atau pertimbangan untuk menambahkan vancomycin dapat mengatasi hal ini
• Dosis yang direkomendasikan: Ceftriaxone 1 g setiap 24 jam IV plus metronidazole 500 mg setiap 8 jam IV 1

Ampicillin-Sulbactam Plus Metronidazole (Alternatif)

• Cakupan yang memadai: Ampicillin-sulbactam 3 g IV setiap 6 jam memberikan cakupan terhadap organisme gram-positif, gram-negatif, dan beberapa anaerob 1
• Keterbatasan penting: Tidak mencakup MRSA, yang semakin menjadi patogen dominan pada abses retrofaring 2
• Pengalaman klinis: Beberapa studi melaporkan penggunaan ampicillin-sulbactam dengan hasil yang baik, tetapi pada era sebelum peningkatan MRSA 3
• Kegagalan terapi: Satu laporan kasus menunjukkan kegagalan ampicillin-sulbactam pada abses retrofaring yang disebabkan oleh S. aureus yang sensitif terhadap methicillin, memerlukan pergantian ke cefazolin plus metronidazole 4

Pertimbangan Mikrobiologi

Patogen yang Sering Ditemukan

• Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS): Ditemukan pada 54% kasus, menunjukkan peningkatan dari 35% pada periode sebelumnya 3
• Staphylococcus aureus: Meningkat dari 4,9% menjadi 38% dari spesimen, dengan 64% adalah MRSA 2
• Infeksi polimikrobial: Rata-rata 2,5 isolat per spesimen, termasuk aerob dan anaerob 3
• Anaerob: Ditemukan pada 17-23% kasus 2, 3

Implikasi Klinis MRSA

• Usia lebih muda: Pasien dengan MRSA rata-rata berusia 11 bulan dibandingkan 62 bulan untuk patogen lain (P<0,001) 2
• Rawat inap lebih lama: Durasi hospitalisasi rata-rata 8 hari untuk MRSA versus 4,5 hari untuk patogen lain (P=0,002) 2
• Komplikasi lebih berat: Semua 5 kasus mediastinitis disebabkan oleh MRSA 2

Algoritma Pengobatan yang Direkomendasikan

Terapi Empirik Awal

1. Mulai dengan: Ceftriaxone 1 g IV setiap 24 jam PLUS metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam 1
2. Tambahkan clindamycin 600-900 mg IV setiap 8 jam jika ada kecurigaan tinggi MRSA (usia <2 tahun, riwayat infeksi MRSA, atau presentasi berat) 2
3. Alternatif untuk alergi penisilin berat: Ciprofloxacin 400 mg IV setiap 12 jam PLUS metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam 1

Modifikasi Berdasarkan Kultur

• Jika MRSA dikonfirmasi: Semua isolat MRSA pada studi pediatrik sensitif terhadap clindamycin 2
• Jika GABHS dikonfirmasi: Pertimbangkan penambahan penicillin 2-4 juta unit IV setiap 4-6 jam untuk efek bakterisidal optimal 1
• Jika anaerob predominan: Metronidazole memiliki spektrum anaerob terbaik terhadap gram-negatif anaerob enterik 1

Manajemen Bedah

• Drainase bedah: Merupakan cornerstone terapi dan harus dilakukan segera 5
• Indikasi drainase: Abses >2 cm memiliki tingkat kegagalan terapi medis yang lebih tinggi dan lebih sering memerlukan intervensi bedah 6
• Abses ≤2 cm: Dapat dikelola dengan antibiotik IV saja tanpa komplikasi, dengan lama rawat inap yang serupa 6

Peringatan Penting

Jangan Gunakan Monoterapi

• Ceftriaxone saja: Tidak mencakup anaerob secara memadai 1
• Ampicillin-sulbactam saja: Tidak mencakup MRSA dan memiliki risiko kegagalan terapi 4
• Metronidazole saja: Tidak memiliki aktivitas terhadap aerob 1

Evaluasi Ulang dalam 72 Jam

• Jika tidak ada perbaikan klinis: Pertimbangkan imaging ulang untuk menyingkirkan koleksi yang tidak terdrainase atau perluasan infeksi 7
• Tanda perbaikan: Defervescence, pengurangan nyeri, dan perbaikan disfagia 1

Durasi Terapi

• Terapi parenteral: Dapat dihentikan 24 jam setelah perbaikan klinis 7
• Total durasi: 7-14 hari tergantung respons klinis dan resolusi gejala 7
• Lama rawat rata-rata: 7,1±5,3 hari pada studi retrospektif 5