Índice Tobillo-Brazo y Regímenes Antibióticos para Infecciones del Pie Diabético
¿Qué es el Índice Tobillo-Brazo (ITB)?
El índice tobillo-brazo (ITB) es la relación entre la presión arterial sistólica medida en el tobillo dividida por la presión arterial sistólica en la arteria braquial, y es una herramienta simple y no invasiva para detectar enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con pie diabético. 1
Cómo se Realiza la Medición
- Se mide utilizando esfigmomanómetros y una máquina Doppler portátil (si está disponible) 1
- Se debe medir la presión sistólica en ambas arterias del tobillo (tibial anterior y tibial posterior) y en ambas arterias braquiales 1
- El procedimiento es confiable y puede realizarse al lado de la cama del paciente 1
Interpretación de los Valores del ITB
Según las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, los valores se interpretan así 1:
- >1.30: Vasos pobremente compresibles, calcificación arterial
- 0.90-1.30: Normal
- 0.60-0.89: Obstrucción arterial leve
- 0.40-0.59: Obstrucción moderada
- <0.40: Obstrucción severa
Consideraciones Críticas en Pacientes Diabéticos
La calcificación arterial en diabéticos puede causar lecturas falsamente elevadas del ITB, por lo que los valores deben interpretarse con precaución. 1, 2
- Un ITB >1.30 sugiere calcificación arterial que hace los vasos incompresibles 1
- En estos casos, se deben utilizar presiones del dedo del pie o TcpO₂ en lugar del ITB 1, 2
- Nunca se debe confiar únicamente en el ITB en diabéticos; siempre correlacionar con el examen de pulsos y considerar presiones del dedo del pie 2
Método de Cálculo Óptimo
Para maximizar la sensibilidad diagnóstica en pie diabético, se debe utilizar la presión más BAJA del tobillo como numerador, no la más alta como tradicionalmente se hace. 3, 4
- El método tradicional (usando la presión más alta del tobillo) tiene sensibilidad de solo 68% 3
- El método usando la presión más baja del tobillo tiene sensibilidad de 89% 3
- Este método alternativo es especialmente superior en pacientes con diabetes y enfermedad arterial por debajo de la rodilla 4
Cuándo Realizar el ITB
- Se debe evaluar el suministro arterial del pie en TODOS los pacientes con infección del pie diabético 1, 2
- Es especialmente importante si los pulsos pedios están ausentes o disminuidos a la palpación 1
- Si ambos pulsos (dorsal del pie y tibial posterior) son palpables, el suministro arterial generalmente es adecuado 1
Regímenes Estándar de Antibióticos para Infecciones del Pie Diabético
Infecciones Leves a Moderadas (Ambulatorio)
Para infecciones no complicadas del pie diabético sin isquemia severa, el régimen estándar es clindamicina oral 300-450 mg cada 6 horas para infecciones graves. 5
- Para infecciones serias: 150-300 mg cada 6 horas 5
- Para infecciones más severas: 300-450 mg cada 6 horas 5
- La clindamicina debe tomarse con un vaso lleno de agua para evitar irritación esofágica 5
- El tratamiento debe continuar por 7-10 días 1
Infecciones Moderadas a Severas (Hospitalización)
Para infecciones moderadas a severas del pie diabético, incluyendo pie diabético isquémico, el régimen estándar es piperacilina-tazobactam 3.375 g cada 6 horas por vía intravenosa (dosis total diaria de 13.5 g). 6
- Se administra por infusión intravenosa durante 30 minutos 6
- La duración usual del tratamiento es de 7 a 10 días 1, 6
- Este régimen cubre organismos productores de beta-lactamasa incluyendo Staphylococcus aureus, E. coli, y anaerobios 6
Infecciones Severas con Compromiso Sistémico
Los pacientes con infección severa, características complicantes (como EAP severa), o incapacidad para cumplir con tratamiento ambulatorio deben ser hospitalizados inicialmente. 1
- Para neumonía nosocomial o infecciones muy severas: piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6 horas IV más un aminoglucósido 6
- La dosis total diaria es de 18 g (16 g piperacilina y 2 g tazobactam) 6
- La duración del tratamiento es de 7 a 14 días 6
Ajuste en Insuficiencia Renal
- En pacientes con depuración de creatinina ≤40 mL/min, la dosis de piperacilina-tazobactam debe reducirse 6
- Los pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal requieren ajustes adicionales 6
Consideraciones Microbiológicas
Las infecciones agudas en pacientes sin antibióticos recientes suelen ser monomicrobianas (cocos gram positivos aerobios), mientras que las infecciones crónicas son frecuentemente polimicrobianas. 1
- Las infecciones mixtas típicamente producen 3-5 aislados, incluyendo aerobios y anaerobios gram positivos y gram negativos 1
- Los pacientes hospitalizados o con antibióticos de amplio espectro previos pueden tener organismos resistentes como MRSA o enterococos resistentes a vancomicina 1
Criterios para Alta Hospitalaria
Antes del alta, el paciente debe 1:
- Estar clínicamente estable
- Haber tenido cualquier cirugía urgente realizada
- Tener control glucémico aceptable
- Poder manejar el cuidado en el lugar de alta
- Tener un plan definido que incluya régimen antibiótico apropiado, esquema de descarga de presión, instrucciones específicas de cuidado de heridas, y seguimiento ambulatorio apropiado
Trampas Comunes a Evitar
- No atribuir la mala cicatrización a "microangiopatía diabética" 2
- Los pacientes con EAP e infección tienen alto riesgo de amputación mayor y requieren tratamiento de emergencia 2
- Si una herida no mejora en 6 semanas a pesar del manejo óptimo, considerar imágenes vasculares y revascularización independientemente de los resultados de las pruebas al lado de la cama 2