Does a patient with NSTEMI and significant impaired renal function require immediate hemodialysis?

Hemodialisis Tidak Diperlukan Segera pada Pasien NSTEMI dengan Gangguan Ginjal Tanpa Indikasi Absolut

Pasien ini tidak memerlukan hemodialisis segera karena tidak memiliki indikasi absolut untuk dialisis darurat—tidak ada asidosis metabolik berat, gangguan elektrolit yang mengancam jiwa, atau overload cairan. 1, 2

Penilaian Fungsi Ginjal dan Stratifikasi Risiko

Pasien ini memiliki:

• Ureum 251 mg/dL dan kreatinin 5.8 mg/dL menunjukkan gangguan ginjal berat (CKD stage 4-5) 1
• Estimasi GFR <15 mL/min/1.73 m² berdasarkan kreatinin tersebut 1
• Gangguan ginjal berat merupakan faktor risiko independen untuk mortalitas yang lebih tinggi pada NSTEMI, dengan peningkatan risiko kematian 3-4 kali lipat 3, 4

Indikasi Absolut untuk Hemodialisis Darurat

Hemodialisis darurat hanya diperlukan jika terdapat 1, 2:

• Hiperkalemia berat (K+ >6.5 mEq/L) yang tidak responsif terhadap terapi medis atau dengan perubahan EKG
• Asidosis metabolik berat (pH <7.1) yang refrakter
• Overload cairan dengan edema paru yang tidak responsif terhadap diuretik
• Uremic encephalopathy atau perikarditis uremik
• Keracunan yang dapat didialisis

Karena pasien ini tidak memiliki salah satu dari kondisi di atas, hemodialisis darurat tidak diindikasikan 1, 2.

Manajemen NSTEMI pada Pasien dengan Gangguan Ginjal Berat

Terapi Antiplatelet

• Aspirin 75-162 mg harus diberikan segera dan dilanjutkan 2
• Clopidogrel loading dose 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari ditambahkan pada aspirin 2
• Perhatian khusus terhadap risiko perdarahan karena disfungsi platelet pada uremia 1, 2

Antikoagulan

• Bivalirudin atau unfractionated heparin (UFH) adalah pilihan yang direkomendasikan untuk pasien dengan gangguan ginjal berat 1, 2
• UFH disesuaikan berdasarkan aPTT karena tidak memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal 1, 2
• Hindari enoxaparin dan fondaparinux pada CrCl <30 mL/min karena kontraindikasi 1, 2

Strategi Invasif

Pertimbangan penting untuk strategi invasif:

• Pada CKD stage 4-5 (GFR <30 mL/min), data mengenai benefit-to-risk ratio strategi invasif masih terbatas 1
• Studi SWEDEHEART menunjukkan tidak ada manfaat mortalitas yang jelas dari revaskularisasi dini pada pasien dengan CKD stage 4 (eGFR 15-29 mL/min) dengan HR 0.91 (95% CI: 0.51-1.61, p=0.780) 1
• Pada CKD stage 5 atau dialisis, revaskularisasi dini bahkan menunjukkan tren peningkatan mortalitas (HR 1.61,95% CI: 0.84-3.09) 1

Namun, strategi invasif masih dapat dipertimbangkan jika: 1, 2

• Pasien memiliki karakteristik risiko tinggi lainnya (troponin sangat tinggi, perubahan EKG dinamis, hemodinamik tidak stabil)
• Setelah penilaian individual risiko-manfaat yang cermat
• Dengan persiapan hidrasi adekuat untuk mencegah contrast-induced nephropathy (meskipun ini bukan concern utama pada pasien yang sudah memerlukan dialisis) 1

Terapi Medis Lainnya

• Beta-blocker dalam 24 jam pertama jika tidak ada kontraindikasi 2
• ACE inhibitor/ARB jika LVEF <40%, gagal jantung, hipertensi, atau diabetes 2
• Statin dosis tinggi dimulai dalam 1-4 hari dengan target LDL <70 mg/dL 2

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Jangan memberikan LMWH atau fondaparinux tanpa penyesuaian dosis yang tepat pada disfungsi ginjal berat—ini meningkatkan risiko perdarahan secara signifikan 2
• Jangan mengabaikan perlunya penyesuaian dosis untuk obat-obatan yang dibersihkan oleh ginjal 1, 5
• Jangan terlalu agresif dengan strategi invasif pada CKD stage 4-5 tanpa mempertimbangkan risiko komplikasi yang lebih tinggi 1
• Jangan menggunakan volume kontras berlebihan jika angiografi dilakukan—batasi sesuai formula: volume kontras maksimal = 5 mL × berat badan (kg) / kreatinin serum (mg/dL) 1

Kapan Mempertimbangkan Hemodialisis

Hemodialisis harus dipertimbangkan jika: 1, 2

• Berkembang menjadi salah satu indikasi absolut yang disebutkan di atas
• Pasien sudah dalam program dialisis kronik—lanjutkan jadwal dialisis rutin
• Terjadi perburukan klinis dengan akumulasi toksin uremik yang simptomatik
• Diperlukan untuk manajemen volume sebelum prosedur invasif jika ada overload

Dalam kasus ini, fokus pada optimalisasi terapi medis NSTEMI dengan penyesuaian dosis yang tepat berdasarkan fungsi ginjal, dan monitor ketat untuk perkembangan indikasi dialisis absolut. 1, 2, 5