What is the pressure offloading scheme for diabetic foot infections?

Esquema de Descarga de Presión para Úlceras del Pie Diabético

Para úlceras plantares neuropáticas del antepié o mediopié, utilice dispositivos de descarga no removibles a nivel de la rodilla (yeso de contacto total o bota walker no removible) como tratamiento de primera línea, ya que estos son superiores a todos los demás métodos de descarga para promover la cicatrización. 1, 2

Dispositivos de Primera Línea: No Removibles

Yeso de Contacto Total (Total Contact Cast)

• El yeso de contacto total se considera el "estándar de oro" porque redistribuye la presión a toda la superficie de soporte de peso, acelerando la cicatrización de úlceras neuropáticas 1
• Su principal ventaja es que es no removible, lo que garantiza el cumplimiento continuo del paciente 1
• Los estudios controlados aleatorizados demuestran tasas de cicatrización más altas y más rápidas comparado con medio zapato o bota walker removible 1

Bota Walker No Removible

• Las botas walker convertidas a no removibles (mediante técnicas de fijación) son igualmente efectivas que el yeso de contacto total 1, 2
• Son más fáciles de aplicar, menos costosas, y permiten inspección periódica de la herida 1
• Múltiples estudios aleatorizados y no aleatorizados demuestran la superioridad de dispositivos no removibles sobre removibles 1

Contraindicaciones para Dispositivos No Removibles

• Enfermedad arterial periférica severa: evite dispositivos no removibles ya que impiden visualizar la herida 1, 3
• Infección activa severa: primero maneje la infección, luego considere descarga no removible 1
• En estos casos, utilice dispositivos removibles que permitan monitoreo frecuente 1

Dispositivos de Segunda Línea: Removibles

Cuando los No Removibles Están Contraindicados

• Utilice botas walker removibles a nivel de rodilla o tobillo cuando los dispositivos no removibles no sean apropiados 1, 2
• Los dispositivos a nivel de rodilla y tobillo son igualmente efectivos para cicatrización, pero los de rodilla reducen más la presión plantar y la actividad ambulatoria 2
• Advertencia crítica: los pacientes frecuentemente se quitan los dispositivos removibles, especialmente en casa, reduciendo significativamente su efectividad 1

Calzado Terapéutico con Modificaciones

• Use zapatos de descarga del antepié o zapatos tipo cast cuando los dispositivos a nivel de rodilla/tobillo estén contraindicados 1
• Varios estudios no aleatorizados demuestran efectividad para promover cicatrización 1

Úlceras en Ubicaciones Específicas

Úlceras Plantares del Retropié (Talón)

• Considere dispositivos de descarga no removibles a nivel de rodilla sobre dispositivos removibles 1
• Nota: la evidencia para úlceras del talón es muy limitada comparada con úlceras del antepié 2, 4

Úlceras No Plantares (Dorso, Dedos, Laterales)

• Use dispositivos removibles, modificaciones del calzado, espaciadores de dedos, ortesis, o tenotomía del flexor digital, dependiendo del tipo y ubicación específica 1
• La evidencia para estas ubicaciones es muy limitada 2, 4

Consideraciones Adicionales

Elevación del Zapato Contralateral

• Considere usar una elevación en el zapato del miembro contralateral cuando utilice dispositivos a nivel de rodilla o tobillo para mejorar comodidad y balance del paciente 1

Prevención de Recurrencia

• Después de la cicatrización, refiera al paciente para calzado personalizado que acomode, proteja y se ajuste a la forma de sus pies 1
• Dos estudios controlados aleatorizados bien conducidos demuestran que el calzado personalizado con descarga de presión sostenida reduce significativamente la recurrencia de úlceras plantares, pero solo si se usa según lo prescrito 1

Instrucciones al Paciente

• Instruya al paciente a limitar estar de pie y caminar, y usar muletas si es necesario 1
• Durante el reposo en cama, eduque sobre prevención de úlceras en el pie contralateral 1

Algoritmo de Decisión

1. ¿La úlcera es plantar del antepié o mediopié con neuropatía?

   • Sí → Evalúe contraindicaciones para dispositivos no removibles

2. ¿Hay enfermedad arterial periférica severa o infección activa severa?

   • No → Use yeso de contacto total o bota walker no removible 1
   • Sí → Maneje primero la isquemia/infección, luego use dispositivo removible 1

3. ¿El dispositivo no removible está contraindicado por otras razones?

   • Sí → Use bota walker removible (preferiblemente a nivel de rodilla) 1, 2

4. ¿Los dispositivos a nivel de rodilla/tobillo están contraindicados?

   • Sí → Use calzado terapéutico modificado que mejor descargue la úlcera 1

5. ¿La úlcera es no plantar o del retropié?

   • Sí → Individualice según ubicación: espaciadores, ortesis, modificaciones del calzado 1

Errores Comunes a Evitar

• No usar dispositivos no removibles por temor a complicaciones: la evidencia de alta calidad demuestra que son el tratamiento más efectivo para úlceras plantares neuropáticas 1, 2
• Confiar en dispositivos removibles sin educar sobre cumplimiento: el incumplimiento es extremadamente común y reduce dramáticamente la efectividad 1
• Usar dispositivos no removibles con enfermedad arterial periférica severa: esto impide detectar deterioro de la herida 1, 3
• No reevaluar si la úlcera no cicatriza en 6 semanas: esto indica necesidad de reevaluación completa incluyendo perfusión, infección, y técnica de descarga 3, 5