What is the initial management of sepsis?

Prise en Charge Initiale du Sepsis (Bilan Septique)

Traitement Antimicrobien Immédiat

Administrez des antibiotiques intraveineux à large spectre dans l'heure suivant la reconnaissance du sepsis ou du choc septique, car chaque heure de retard augmente la mortalité de 7,6%. 1, 2

Timing Critique

• Les antimicrobiens IV doivent être initiés dès que possible et toujours dans la première heure après la reconnaissance du sepsis ou du choc septique 1, 2, 3
• Chaque heure de retard dans l'administration des antimicrobiens au cours des 6 premières heures est associée à une diminution moyenne de la survie de 7,6% 1
• Le risque de progression d'une infection bactériémique à gram négatif vers un choc septique augmente avec le retard de traitement 1, 4

Prélèvements Microbiologiques

• Obtenez au moins deux séries d'hémocultures (aérobies et anaérobies) avant de débuter les antimicrobiens 1, 2
• Effectuez les cultures appropriées selon le protocole local (urine, plaies, etc.) 1
• Ne retardez jamais l'administration des antibiotiques pour obtenir les cultures si cela entraîne un délai substantiel 1, 2

Sélection des Antibiotiques Empiriques

Thérapie à Large Spectre

Utilisez une antibiothérapie empirique à large spectre couvrant tous les pathogènes probables (bactériens, fongiques, viraux potentiels). 1, 2

Schéma Recommandé pour le Choc Septique

• Bêta-lactamine à spectre étendu : 5, 2

  • Pipéracilline-tazobactam 4,5g IV toutes les 6 heures, OU
  • Méropénem, OU
  • Imipénem-cilastatine 500mg-1g IV toutes les 6-8 heures

• PLUS couverture SARM : 5, 2

  • Vancomycine, OU
  • Linézolide 600mg IV toutes les 12 heures

Thérapie Combinée

• La Surviving Sepsis Campaign recommande une thérapie combinée pour le choc septique utilisant au moins deux antibiotiques de classes différentes ciblant les pathogènes bactériens les plus probables 1, 2, 3
• Cette recommandation est particulièrement importante dans le choc septique initial, mais ne doit pas être utilisée en routine pour la plupart des autres infections graves 1
• Exception importante : Ne pas utiliser systématiquement la thérapie combinée pour le sepsis neutropénique 1

Considérations Spécifiques pour les Neutropéniques

• Chez les patients neutropéniques avec sepsis, débutez immédiatement un traitement antimicrobien à large spectre 1
• Monothérapie recommandée : méropénem, imipénem/cilastatine, ou pipéracilline-tazobactam 1
• La combinaison avec un aminoside n'a pas amélioré l'efficacité mais a augmenté la toxicité rénale 1
• Ajoutez un glycopeptide si infection liée au cathéter veineux central suspectée 1

Facteurs Guidant le Choix Antimicrobien

Éléments Clés à Considérer

• Site de l'infection et syndrome clinique 1, 4
• Lieu d'acquisition : communautaire, institution de soins chroniques, hôpital 1, 4
• Facteurs du patient : 1, 4
  • Maladies sous-jacentes et défaillances d'organes chroniques
  • Immunosuppression ou immunocompromission
  • Dispositifs invasifs présents
  • Réception d'antimicrobiens dans les trois derniers mois
  • Colonisation ou infection récente connue avec pathogènes spécifiques
• Épidémiologie locale : prévalence des pathogènes et profils de résistance 1, 4

Couverture Anaérobie

• Ajoutez une couverture anaérobie pour les infections intra-abdominales ou lorsque les anaérobies sont des pathogènes significatifs 4

Couverture Antifongique

• Considérez une couverture antifongique (fluconazole ou échinocandine) si : 5
  • Antibiotiques récents
  • Cathéter veineux central présent
  • Nutrition parentérale totale

Réanimation Hémodynamique

Objectifs de Réanimation

Restaurez la fonction cardiovasculaire de manière agressive dans les 6 premières heures avec une réanimation liquidienne guidée par objectifs. 1, 2

Cibles Hémodynamiques

• Pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg 1, 2
• Pression veineuse centrale 8-12 mmHg 1
• Pression capillaire pulmonaire 12-15 mmHg 1
• Débit urinaire ≥ 0,5 ml/kg/h 1
• Saturation veineuse centrale ou mixte en oxygène ≥ 70% 1

Réanimation Liquidienne

• Administrez ≥30 ml/kg de cristalloïdes immédiatement chez les adultes en choc septique 2
• Les cristalloïdes ou colloïdes peuvent être utilisés pour restaurer les pressions de remplissage cardiaques adéquates 1
• Guidez la réanimation pour normaliser le lactate chez les patients avec lactate élevé comme marqueur d'hypoperfusion tissulaire 1

Optimisation du Traitement Antimicrobien

Principes Pharmacocinétiques/Pharmacodynamiques

• Optimisez les stratégies de dosage selon les principes PK/PD acceptés et les propriétés spécifiques des médicaments 1, 5
• Considérez l'augmentation du volume de distribution et la clairance rénale augmentée dans le choc septique 5
• Envisagez une perfusion prolongée ou continue des bêta-lactamines pour maximiser le temps au-dessus de la CMI 5
• Utilisez une dose de charge initiale plus élevée pour tous les patients 6

Surveillance Thérapeutique

• Implémentez une surveillance thérapeutique des médicaments (TDM) pour atteindre les niveaux thérapeutiques 6

Désescalade et Durée du Traitement

Réévaluation Quotidienne

Réévaluez quotidiennement le traitement antimicrobien pour optimiser l'efficacité, prévenir la résistance, éviter la toxicité et minimiser les coûts. 3, 7

Désescalade

• Réduisez le spectre antimicrobien une fois l'identification du pathogène et les sensibilités établies et/ou une amélioration clinique adéquate notée 1
• Si thérapie combinée utilisée pour le choc septique, arrêtez-la dans les premiers jours en réponse à l'amélioration clinique 1
• La thérapie combinée ne doit pas être poursuivie plus de 3 à 5 jours 1, 5, 3, 7

Durée du Traitement

• Une durée de 7 à 10 jours est adéquate pour la plupart des infections graves associées au sepsis et au choc septique 1, 3, 7
• Des durées plus longues sont appropriées si : 1, 3, 7
  • Réponse clinique lente
  • Foyers d'infection non drainables
  • Bactériémie à Staphylococcus aureus
  • Infections fongiques ou virales
  • Déficiences immunologiques, incluant la neutropénie
• Des durées plus courtes sont appropriées pour certains patients avec résolution clinique rapide après contrôle efficace de la source 1

Contrôle de la Source

Intervention Chirurgicale

• Effectuez un débridement chirurgical urgent du tissu nécrotique dès que médicalement possible, idéalement dans les 12 heures 5
• Un contrôle inadéquat de la source nécessite des cures antibiotiques plus longues 5, 7

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas retarder les antibiotiques pour obtenir des cultures ou établir un accès vasculaire 1, 2
• Ne pas utiliser de prophylaxie antimicrobienne systémique prolongée chez les patients avec états inflammatoires sévères d'origine non infectieuse 1
• Ne pas continuer la thérapie combinée au-delà de 3-5 jours sans justification claire 1, 5
• Considérer l'accès intraosseux si l'accès vasculaire est difficile - peut être utilisé pour administrer les doses initiales de tout antimicrobien 1