What is the appropriate management for a suspected parotid abscess with a differential diagnosis including hematoma?

Prise en charge d'une suspicion d'abcès parotidien avec diagnostic différentiel incluant un hématome

Pour une suspicion d'abcès parotidien, l'échographie est l'examen de première intention pour confirmer le diagnostic et guider la prise en charge, suivie d'un drainage chirurgical ou percutané associé à une antibiothérapie intraveineuse. 1, 2

Approche diagnostique initiale

Examen clinique ciblé

• Rechercher une présentation subaiguë (environ 10 jours de symptômes), une fluctuation à la palpation, et un taux d'hémoglobine normal (>12-13 g/dL), qui sont significativement associés à un abcès parotidien plutôt qu'à une parotidite bactérienne simple 3
• Évaluer la présence de douleur, d'adénopathies cervicales, de fixation cutanée ou d'érythème sus-jacent, qui peuvent indiquer une pathologie maligne ou des complications 1, 4
• Examiner attentivement la peau de la tête et du cou pour exclure des lésions cutanées suspectes, car une lymphadénopathie intraparotidienne peut représenter une maladie métastatique 1

Imagerie diagnostique

• L'échographie haute fréquence (≥12 MHz) avec Doppler couleur est l'examen de première ligne recommandé pour distinguer une masse intraparotidienne d'une masse extraparotidienne, identifier les caractéristiques suspectes de malignité, et différencier les lésions solides des lésions kystiques 1, 5
• Les abcès parotidiens apparaissent comme des lésions hypo-anéchoïques avec des marges irrégulières et des signaux Doppler couleur périphériques 5
• La TDM avec contraste intraveineux est l'examen préféré pour localiser précisément la cavité de l'abcès et différencier un abcès d'une sialadénite aiguë, présentant des zones discrètes remplies de liquide contrairement à l'apparence amorphe de la sialadénite 6
• L'IRM avec et sans contraste intraveineux est indiquée si une atteinte du lobe profond est suspectée, en cas de neuropathie crânienne, ou si les résultats de l'échographie sont indéterminés 1

Prise en charge thérapeutique

Traitement antibiotique

• Initier une antibiothérapie intraveineuse à large spectre couvrant les Staphylococcus spp. et Streptococcus spp., qui sont les pathogènes les plus fréquents 2, 3
• L'antibiothérapie intraveineuse est la pierre angulaire du traitement pour tous les abcès parotidiens 2
• Obtenir une culture bactérienne lors du drainage pour adapter l'antibiothérapie 2

Drainage de l'abcès

Le drainage chirurgical ou percutané doit être réalisé pour accélérer la guérison et ne devrait pas entraîner de formation de fistule. 2

Options de drainage:

1. Drainage percutané guidé par échographie ou TDM avec cathéter à demeure - technique privilégiée pour éviter une intervention chirurgicale précoce, particulièrement chez les patients avec comorbidités 6, 7
2. Aspiration à l'aiguille guidée par échographie - option efficace sans complications 2, 7
3. Drainage chirurgical par petite incision cutanée verticale au-dessus de la poche d'abcès bien localisée ou de la zone fluctuante, plutôt qu'une incision standard de parotidectomie 3
4. Incisions multiples de contre-drainage pour les grands abcès, plutôt qu'une longue incision qui créerait une déformation en marche d'escalier 8

Timing du drainage

• Baser le timing de la chirurgie sur la présence et la sévérité du sepsis 8
• Le drainage chirurgical facilite la récupération et doit être effectué rapidement une fois le diagnostic confirmé 2

Considérations spéciales pour le diagnostic différentiel

Distinction abcès vs hématome

• L'échographie avec Doppler couleur permet de différencier un abcès (signaux Doppler périphériques) d'un hématome (absence de vascularisation) 5
• L'échographie de contraste peut délimiter les aspects liquidiens d'une collection de la tumeur sous-jacente si présente 7
• La TDM avec contraste montre des zones discrètes remplies de liquide pour un abcès, tandis qu'un hématome présente une densité différente sans rehaussement périphérique 6

Pathologies sous-jacentes à rechercher

• Rechercher une fistule du premier arc branchial si récidive ou symptômes persistants, pouvant nécessiter une parotidectomie superficielle 2
• Considérer une tumeur de Warthin sous-jacente, particulièrement si l'échographie montre une composante solide associée 7
• Exclure une tuberculose parotidienne si la culture révèle des bacilles acido-alcoolo-résistants 2

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement à l'imagerie pour déterminer la nature bénigne ou maligne - une confirmation histologique par biopsie à l'aiguille fine est essentielle si une malignité est suspectée 1
• Ne pas sous-estimer l'atteinte du lobe profond lors de l'utilisation de l'échographie seule - procéder à une IRM si suspicion clinique 1
• Ne pas retarder le drainage en cas de signes systémiques d'infection ou de sepsis 8, 3
• Surveiller les complications incluant la septicémie, la cellulite faciale et l'extension parapharyngée 3

Suivi

• Tous les patients doivent être asymptomatiques au suivi, sauf en cas de fistule du premier arc branchial nécessitant une parotidectomie superficielle 2
• L'échographie combinée au Doppler couleur est importante non seulement pour le diagnostic, mais aussi pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique 5