What is the difference in diagnosis and treatment between a hematoma and an osseous fracture in the case of buttock pain after a fall?

Douleur de fesse après chute : Différenciation entre hématome et fracture osseuse

Commencez toujours par des radiographies standard (vue antéropostérieure du bassin avec vue latérale de la hanche symptomatique), puis procédez à une IRM sans contraste si les radiographies sont négatives mais que la suspicion clinique reste élevée. 1, 2, 3

Approche diagnostique initiale

Imagerie de première ligne

• Les radiographies sont l'examen initial obligatoire : vue AP du bassin avec vue latérale en table croisée de la hanche symptomatique 1, 2, 3
• Cette combinaison permet la détection optimale des fractures de la hanche et du bassin, qui surviennent souvent de manière concomitante 2, 3
• L'inclusion de la vue du bassin permet la comparaison avec le côté controlatéral asymptomatique, essentiel pour un diagnostic précis 2, 3

Limitations des radiographies

• Environ 10% des fractures fémorales proximales ne sont pas identifiées sur les radiographies initiales, soulignant la nécessité d'une imagerie supplémentaire si la suspicion clinique reste élevée 1, 2, 3
• La sensibilité et la spécificité des radiographies sont limitées pour la détection des fractures 1, 3

Quand suspecter une fracture versus un hématome

Présentation clinique d'une fracture

• Douleur sévère à la hanche ou à l'aine après une chute 1
• Douleur augmentée par la rotation interne et externe de la hanche 1
• Incapacité à se lever après la chute 1
• Chez les patients âgés ostéoporotiques, les chutes de faible énergie (chute au niveau du sol) entraînent fréquemment des fractures du fémur proximal ou du bassin 1

Présentation clinique d'un hématome

• L'hématome sous-périosté de l'os iliaque survient principalement chez les jeunes patients après une chute sur les fesses 4
• Douleur sévère à la hanche mimant une fracture du col fémoral 4
• L'échographie de la région iliaque peut révéler une masse sous-périostée sur la face interne de l'os iliaque soulevant le muscle iliaque 4

Algorithme d'imagerie recommandé

Étape 1 : Radiographies standard

• Vue AP du bassin + vue latérale en table croisée de la hanche symptomatique 1, 2, 3
• Ne pas obtenir de vues orthogonales appropriées peut conduire à des fractures manquées 2, 3

Étape 2 : Si radiographies négatives mais suspicion clinique élevée

• L'IRM sans contraste IV est l'examen suivant recommandé, avec une sensibilité proche de 100% pour la détection des fractures fémorales proximales 1, 2, 3
• L'IRM permet la visualisation des patterns d'œdème de la moelle osseuse, améliorant la détection des fractures 1

Étape 3 : Rôle de l'échographie

• L'échographie ne joue pas de rôle comme imagerie initiale dans la détection des fractures de hanche, en raison de sa faible spécificité (seulement 65%) pour la détection des fractures 2
• Cependant, l'échographie de la région iliaque peut être utile pour détecter un hématome sous-périosté de l'os iliaque 4
• L'échographie peut détecter les changements liés au traumatisme comme l'épanchement articulaire avec une sensibilité élevée, mais ne peut pas évaluer de manière complète les os et les tissus mous du bassin 2

Différences clés dans la prise en charge

Pour les fractures confirmées

• Traitement chirurgical généralement nécessaire pour les fractures déplacées 1
• Prophylaxie thromboembolique veineuse recommandée (recommandation forte) 1
• Mise en charge selon tolérance après chirurgie 1

Pour les hématomes sous-périostés

• Surveillance échographique répétée pour vérifier l'absence d'expansion de l'hématome 4
• Prise en charge généralement conservatrice 4
• Surveillance de la neuropathie fémorale potentielle 4

Pièges courants à éviter

• Se fier uniquement à l'échographie pour le diagnostic d'un traumatisme de la hanche peut conduire à des fractures manquées, car elle a une sensibilité et une spécificité limitées pour la détection des fractures 2
• Ne pas obtenir de vues radiographiques orthogonales appropriées peut conduire à des fractures manquées 2, 3
• Les retards de diagnostic et de traitement sont associés à une augmentation des complications, de la durée d'hospitalisation et de la mortalité 2, 3
• Chez les jeunes patients avec douleur sévère à la hanche après chute sur les fesses, considérer l'hématome sous-périosté de l'os iliaque dans le diagnostic différentiel 4
• Si la douleur s'aggrave après des radiographies initiales négatives, retourner pour réévaluation et IRM 1