Metoclopramida es el Agente Preferido de Segunda Línea para Hiperémesis Gravídica
La metoclopramida es superior al dimenhidrinato como agente de segunda línea en hiperémesis gravídica, con menos efectos adversos (somnolencia, mareos, distonía) y menos discontinuaciones del tratamiento, manteniendo eficacia equivalente. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Primera Línea: Doxilamina-Piridoxina
- El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda la combinación doxilamina-piridoxina como tratamiento antiemético inicial preferido, seguro durante todo el embarazo y la lactancia 1, 2, 3
- Alternativas de primera línea incluyen otros antihistamínicos (prometazina, ciclizina) y fenotiazinas (proclorperazina), todos con perfiles de seguridad similares 1
Segunda Línea: Metoclopramida Preferida
- Cuando fallan los antihistamínicos de primera línea, la metoclopramida es el agente de segunda línea preferido 1, 2
- En un estudio randomizado comparando prometazina versus metoclopramida en pacientes hospitalizadas, ambos mostraron eficacia similar, pero la metoclopramida causó significativamente menos somnolencia, mareos, distonía y discontinuaciones por eventos adversos 1, 2
- La metoclopramida es compatible durante todo el embarazo y la lactancia 1
Posición del Dimenhidrinato
- El dimenhidrinato (difenhidramina) se utiliza típicamente como coadyuvante en combinación con metoclopramida (50 mg cada 6 horas), no como monoterapia de segunda línea 4
- Un protocolo de metoclopramida intravenosa (1.2-1.8 mg/h) más difenhidramina (50 mg cada 6 horas) mostró mayor mejoría de síntomas de vómito (36% vs 21%) y menos eventos adversos comparado con droperidol más difenhidramina 4
Evidencia Comparativa de Eficacia
Meta-análisis de Antiémeticos
- Un meta-análisis Cochrane de 25 estudios no encontró diferencias significativas de eficacia entre los antiémeticos comúnmente usados (metoclopramida, ondansetrón, prometazina) 1, 2
- Por lo tanto, la selección de medicamentos debe basarse en el perfil de seguridad, tolerancia a efectos secundarios y edad gestacional, no solo en eficacia 1, 2
Perfil de Efectos Adversos
- La metoclopramida produce menos sedación y efectos anticolinérgicos que los antihistamínicos como dimenhidrinato 1, 2
- Retirar inmediatamente fenotiazinas o metoclopramida si se desarrollan síntomas extrapiramidales 1, 5
Consideraciones Adicionales de Segunda Línea
Ondansetrón como Alternativa
- El ondansetrón debe reservarse como terapia de segunda línea debido a preocupaciones sobre defectos cardíacos congénitos cuando se usa antes de las 10 semanas de gestación, aunque datos recientes sugieren que el riesgo es bajo 1, 2
- El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda usar ondansetrón caso por caso antes de las 10 semanas de embarazo 1, 2
- Monitorear el intervalo QT si se usa ondansetrón, especialmente en pacientes con anormalidades electrolíticas 1, 3
Advertencias Importantes
Manejo de Efectos Extrapiramidales
- La acatisia y crisis oculogíricas pueden ocurrir con antiémeticos, particularmente cuando se combinan múltiples agentes (proclorperazina, ondansetrón, metoclopramida) 5
- Suspender inmediatamente el medicamento si aparecen síntomas extrapiramidales 1, 5
Terapia de Tercera Línea
- Reservar metilprednisolona (16 mg IV cada 8 horas por hasta 3 días, luego reducir gradualmente) solo como último recurso para hiperémesis gravídica severa refractaria que falla otras terapias 1, 2
- Usar con precaución en el primer trimestre debido a ligero aumento del riesgo de paladar hendido cuando se administra antes de las 10 semanas de gestación 1, 2
Manejo Integral Hospitalario
Estabilización Inicial
- Administrar reanimación con líquidos IV para corregir deshidratación, lo cual también mejora las anormalidades de enzimas hepáticas asociadas 1, 2, 3
- Reemplazar electrolitos con atención particular a niveles de potasio y magnesio 1, 2, 3
- Iniciar tiamina 200-300 mg IV diariamente si la paciente no puede tolerar ingesta oral, para prevenir encefalopatía de Wernicke 1, 2, 3