Bilan de Laboratoire pour la Syncope
Les tests de laboratoire de routine et complets ne sont PAS utiles dans l'évaluation de la syncope - seuls des tests ciblés basés sur l'évaluation clinique initiale (histoire, examen physique, ECG) sont raisonnables. 1, 2
Approche Initiale Obligatoire
Avant tout bilan de laboratoire, trois éléments sont obligatoires pour tous les patients présentant une syncope 2, 3:
- Histoire détaillée : position pendant l'événement, activité, facteurs déclenchants, symptômes prodromiques (nausées, diaphorèse, vision floue), palpitations avant la syncope, récupération rapide et complète 2, 4
- Examen physique complet : signes vitaux orthostatiques (couché, assis, debout), examen cardiovasculaire pour souffles, galops, signes d'insuffisance cardiaque 2, 4
- ECG 12 dérivations : anomalies de conduction, prolongation du QT, signes d'ischémie 2, 3
Cette triade seule établit le diagnostic dans 23-50% des cas, rendant les tests de laboratoire inutiles dans la majorité des situations 2, 3.
Tests de Laboratoire Ciblés (Seulement si Indiqués Cliniquement)
Quand Commander des Tests Spécifiques
Déplétion volémique/perte sanguine suspectée 2:
- Hématocrite : si <30%, c'est un facteur de risque selon le San Francisco Syncope Rule 2
- Hémogramme complet : uniquement si l'histoire suggère une anémie ou une hémorragie 2
Désordres métaboliques suspectés 2:
- Fonction rénale (urée, créatinine) : si déshydratation suspectée 2
- Électrolytes : uniquement si l'histoire ou les médicaments suggèrent des anomalies électrolytiques 2
Cause cardiaque suspectée 1, 2:
- BNP (peptide natriurétique cérébral) : utilité incertaine, ne pas commander en routine 1, 2
- Troponine haute sensibilité : utilité incertaine, ne pas commander en routine 1, 2
- Ces biomarqueurs cardiaques ne doivent jamais être commandés systématiquement pour tous les patients avec syncope 2
Ce Qu'il NE Faut PAS Commander
Contre-indications formelles 1, 2:
- Panels de laboratoire complets/de routine : rendement diagnostique extrêmement faible, non utiles 1, 2
- Tests de laboratoire sans indication clinique spécifique : gaspillage de ressources sans bénéfice 1, 2
Algorithme de Décision pour les Tests de Laboratoire
Étape 1 : Évaluation initiale complète (histoire + examen physique + ECG) 2, 3
Étape 2 : Déterminer si le diagnostic est établi 3:
- Si syncope vasovagale classique ou syncope situationnelle évidente → AUCUN test de laboratoire nécessaire 3
- Si hypotension orthostatique → confirmer avec mesures de PA orthostatiques, pas de tests de laboratoire en routine 3
Étape 3 : Si la cause reste incertaine, commander des tests uniquement si 2:
- Histoire de perte de volume circulant → hématocrite, électrolytes 2
- Suspicion de cause métabolique → tests ciblés selon la suspicion clinique 2
- Suspicion de cause cardiaque avec ECG anormal → considérer biomarqueurs cardiaques (mais utilité incertaine) 1, 2
Étape 4 : Patients à haut risque nécessitent une évaluation cardiaque, pas des tests de laboratoire 2, 4:
- Âge >60-65 ans, maladie cardiaque structurelle connue, ECG anormal, syncope à l'effort ou en position couchée → admission hospitalière pour monitoring cardiaque et échocardiographie, pas pour des tests de laboratoire 2, 4
Pièges Courants à Éviter
- Commander des panels de laboratoire complets pour tous les patients avec syncope : c'est explicitement contre-indiqué par les lignes directrices 1, 2
- Considérer les tests de laboratoire comme partie de l'évaluation "de routine" : ils ne le sont pas - l'évaluation de routine comprend uniquement histoire, examen physique et ECG 1, 2
- Commander BNP et troponine systématiquement : leur utilité est incertaine même quand une cause cardiaque est suspectée 1, 2
- Oublier que les tests de laboratoire sont supplémentaires : l'histoire et l'examen physique sont primordiaux, les tests ne doivent être commandés que sur la base de suspicions cliniques spécifiques 2
Nuances Importantes
Les lignes directrices de l'ACC/AHA/HRS 2017 sont très claires : il existe une recommandation de Classe III (Aucun Bénéfice) avec niveau de preuve B-NR contre les tests de laboratoire de routine et complets 1. Cela signifie que cette pratique est activement déconseillée et ne devrait pas être effectuée 1.
La seule exception est une recommandation de Classe IIa (raisonnable) pour des tests sanguins ciblés chez des patients sélectionnés identifiés sur la base de l'évaluation clinique 1, 2. Le mot clé ici est "ciblés" - jamais complets ou de routine 1, 2.