What is the appropriate management for a patient presenting with recurrent amaurosis fugax, lipotimia, and diaphoresis, with a history of weekly THC use and a sedentary lifestyle?

Manejo de Amaurosis Fugax Recurrente con Lipotimia y Diaforesis

Este paciente requiere evaluación de emergencia inmediata en un centro de ictus dentro de las próximas 24 horas, con estudios vasculares urgentes de carótidas y evaluación cardiaca, dado que la amaurosis fugax bilateral recurrente representa un evento isquémico retiniano de alto riesgo para ictus inminente. 1

Evaluación Diagnóstica Urgente

Estudios Vasculares Inmediatos

• Ultrasonido dúplex carotídeo es el estudio inicial de elección para todos los pacientes con amaurosis fugax, ya que hasta el 70% presentan estenosis carotídea significativa 1, 2
• Si se detecta estenosis de alto grado, confirmar rápidamente con angiografía por TC o RM para evaluación precisa del grado de estenosis y morfología de placa 1, 3
• La RM con secuencias de difusión cerebral debe ordenarse, ya que hasta el 24% de pacientes con eventos vasculares oculares agudos tienen infartos cerebrales silentes 1

Evaluación Cardiaca

• Ecocardiograma transtorácico es razonable para examinar fuentes cardioembólicas, dada la alta tasa de enfermedad cardíaca estructural en pacientes con oclusión arterial retiniana 1
• Monitoreo ambulatorio del ritmo cardíaco es apropiado en pacientes sin otra causa clara de isquemia retiniana, especialmente dado el antecedente de lipotimia 1
• Si se detecta fibrilación auricular, iniciar anticoagulación oral según guías establecidas para prevención secundaria de ictus 1

Laboratorios Esenciales

• VSG y proteína C reactiva deben ordenarse urgentemente para descartar arteritis de células gigantes, aunque el paciente es joven, especialmente si hay cefalea, claudicación mandibular, pérdida de peso o mialgias proximales 1, 2
• Perfil lipídico completo, hemoglobina A1c, y estudios de coagulación 1

Consideraciones Específicas del Caso

Uso de Cannabis (THC Semanal)

• El uso de cannabis semanal en este paciente no cumple criterios para síndrome de hiperémesis cannabinoide, que requiere uso prolongado (>1 año) y pesado (>4 veces por semana, frecuentemente diario) 4
• Sin embargo, el cannabis puede complicar la interpretación de estudios de vaciamiento gástrico si se ordenan 4
• No debe retrasarse el tratamiento abortivo o profiláctico mientras se evalúa el papel del cannabis 4

Lipotimia y Diaforesis

• Estos síntomas sugieren posible hipoperfusión sistémica o arritmia cardíaca subyacente 2
• La combinación de amaurosis fugax con síncope/presíncope aumenta la sospecha de estenosis carotídea crítica con hipoperfusión cerebral 4, 2
• Considerar monitoreo Holter de 24 horas o grabador de eventos si los episodios son infrecuentes 1

Tratamiento Inmediato

Terapia Antiagregante

• Iniciar aspirina 75-325 mg diarios inmediatamente para todos los pacientes con amaurosis fugax documentada 1
• En pacientes con síntomas que sugieren ictus menor, considerar 21 días de terapia antiagregante dual (aspirina + clopidogrel), seguido de antiagregante único a largo plazo 1

Terapia con Estatinas

• Iniciar estatina de alta intensidad como parte de la prevención vascular secundaria 1
• Optimizar control de factores de riesgo: hipertensión, diabetes, dislipidemia 1

Modificaciones del Estilo de Vida

• Cesación inmediata del tabaquismo (actualmente fuma), ya que es un factor de riesgo significativo 1
• Iniciar programa de ejercicio supervisado para abordar el sedentarismo 1
• Considerar reducción o cesación del uso de THC, aunque no sea la causa primaria 4

Estratificación de Riesgo para Revascularización

Indicaciones para Revascularización Carotídea

• Estenosis sintomática >50%: La revascularización es beneficiosa, especialmente si se realiza dentro de las primeras 2 semanas del evento 3
• Características de placa de alto riesgo: hemorragia intraplaca (HR 10.2 para pacientes sintomáticos), ulceración, inflamación, progresión de placa 3
• La endarterectomía carotídea (CEA) está indicada para pacientes sintomáticos con estenosis >50% 3, 5
• El stenting carotídeo (CAS) es una alternativa a la CEA con indicaciones similares 3

Evaluación de Morfología de Placa

• La RM puede detectar hemorragia intraplaca, que es un predictor fuerte de riesgo de ictus independiente del grado de estenosis 3
• No confiar únicamente en el grado de estenosis; las características de vulnerabilidad de la placa son factores de riesgo importantes 3

Pronóstico y Seguimiento

Riesgo de Ictus

• El riesgo de ictus es más alto en los primeros 7 días y permanece elevado durante 30 días después del evento inicial 1
• Pacientes con amaurosis fugax que tienen arteria carótida interna proximal ocluida o estenosada tienen mayor riesgo de ictus subsecuente que aquellos con arteria carótida normal 6
• La enfermedad cardíaca isquémica es la causa más frecuente de muerte en estos pacientes 6

Monitoreo Oftalmológico

• Monitorear desarrollo de neovascularización del iris o retina; si está presente, considerar fotocoagulación panretiniana (PRP) con o sin terapia anti-VEGF 1

Errores Comunes a Evitar

• NO retrasar la referencia al departamento de emergencias o centro de ictus (debe ocurrir dentro de 24 horas) 1, 2
• NO omitir la evaluación de arteritis de células gigantes aunque el paciente sea relativamente joven si hay síntomas sugestivos 1, 2
• NO pasar por alto infartos cerebrales silentes en las imágenes que pueden estar presentes a pesar de síntomas transitorios 1, 2
• NO depender excesivamente del grado de estenosis solo; la morfología y vulnerabilidad de la placa son factores de riesgo importantes independientes de la severidad de la estenosis 3
• NO subestimar los riesgos asociados, como el mayor riesgo de infarto de miocardio que de ictus en pacientes con estenosis carotídea 3