What is the management for acute decompensated pulmonary edema?

Prise en charge de l'œdème aigu pulmonaire décompensé

Le traitement initial de l'œdème aigu pulmonaire repose sur l'association de nitroglycérine à haute dose avec du furosémide à faible dose, complétée par une ventilation non invasive en pression positive, cette approche étant supérieure aux diurétiques à haute dose en monothérapie pour réduire la mortalité et prévenir l'intubation. 1

Support respiratoire immédiat

La ventilation non invasive (CPAP ou BiPAP) doit être appliquée immédiatement comme intervention primaire avant d'envisager l'intubation endotrachéale. 1, 2

• La CPAP et la BiPAP sont également efficaces et réduisent significativement la mortalité (RR 0,80) et le besoin d'intubation (RR 0,60). 1, 3
• Ces dispositifs améliorent l'oxygénation, diminuent la post-charge ventriculaire gauche et réduisent le travail des muscles respiratoires. 1
• L'application préhospitalière réduit le besoin d'intubation (RR 0,31). 1, 3
• Installez le patient en position assise ou semi-assise immédiatement pour diminuer le retour veineux et améliorer la ventilation. 2

Traitement pharmacologique initial

Nitroglycérine à haute dose (traitement de première ligne)

Commencez par la nitroglycérine sublinguale 0,4-0,6 mg, répétée toutes les 5-10 minutes jusqu'à quatre fois, puis démarrez la perfusion IV si la pression artérielle systolique reste ≥95-100 mmHg. 1, 3

• Dose IV initiale : 20 mcg/min, augmentez jusqu'à 200 mcg/min selon la tolérance hémodynamique. 1
• Dose de départ alternative : 0,3-0,5 μg/kg/min. 1
• Titrez jusqu'à la dose maximale tolérée hémodynamiquement, visant une réduction de 10 mmHg de la pression artérielle moyenne ou une pression artérielle systolique de 90-100 mmHg. 1
• Vérifiez la pression artérielle toutes les 3-5 minutes pendant la titration. 1
• Réduisez la dose si la pression artérielle systolique descend en dessous de 90-100 mmHg. 1

Piège critique : N'utilisez jamais de nitroglycérine à faible dose - efficacité limitée et risque d'échec pour prévenir l'intubation. 1

Furosémide à faible dose (en association)

Administrez 40 mg IV de furosémide en bolus initial (1-2 minutes), jamais en monothérapie. 1, 4

• Si la réponse est inadéquate après 1 heure, augmentez à 80 mg IV. 1, 4
• Pour les patients déjà sous diurétiques oraux chroniques, utilisez une dose au moins équivalente à leur dose orale. 1
• Le furosémide ne doit jamais être utilisé seul dans l'œdème pulmonaire aigu modéré à sévère. 1
• Le furosémide aggrave transitoirement l'hémodynamique pendant 1-2 heures (augmentation de la résistance vasculaire systémique, augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche, diminution de la fraction d'éjection). 1

Piège critique : N'utilisez jamais de diurétiques à haute dose en monothérapie - aggravation de l'hémodynamique et augmentation de la mortalité. 1

Oxygénothérapie

• Administrez l'oxygène uniquement aux patients hypoxémiques (SpO₂ <90%). 1, 2
• Évitez l'oxygène de routine chez les patients non hypoxémiques car il provoque une vasoconstriction et réduit le débit cardiaque. 1, 2

Identification des causes nécessitant une prise en charge urgente

Syndrome coronarien aigu

• Déterminez précocement si un infarctus du myocarde aigu est présent par l'évaluation clinique et l'ECG. 1
• Si l'infarctus est confirmé, envisagez une thérapie de reperfusion urgente (cathétérisme cardiaque/angioplastie ou thrombolyse). 1
• La coexistence de SCA et d'insuffisance cardiaque aiguë identifie toujours un groupe à très haut risque nécessitant une stratégie invasive immédiate (< 2 heures). 5

Urgence hypertensive

• Une réduction rapide de la pression artérielle doit être considérée comme objectif thérapeutique primaire et initiée dès que possible. 5
• Visez une réduction initiale rapide de 30 mmHg de la pression artérielle systolique ou diastolique en quelques minutes, suivie d'une diminution plus progressive. 2
• Une réduction agressive de la pression artérielle (environ 25% pendant les premières heures) avec des vasodilatateurs IV en association avec des diurétiques de l'anse est recommandée. 5

Arythmies rapides ou bradycardie sévère

• Les troubles du rythme sévères chez les patients instables doivent être corrigés d'urgence par traitement médical, cardioversion électrique ou stimulation temporaire. 5
• La cardioversion électrique est recommandée si une arythmie auriculaire ou ventriculaire contribue au compromis hémodynamique. 5

Cause mécanique aiguë

• L'échocardiographie est essentielle pour le diagnostic des complications mécaniques (rupture de paroi libre, communication interventriculaire, insuffisance mitrale aiguë). 5
• Le traitement nécessite typiquement un support circulatoire avec intervention chirurgicale ou percutanée. 5

Surveillance hémodynamique

• La plupart des patients peuvent être stabilisés sans cathéters invasifs de routine. 1
• Envisagez un cathéter artériel pulmonaire si : détérioration clinique, récupération ne progressant pas comme prévu, besoin de nitrates ou nitroprussiate à haute dose, besoin de dobutamine ou dopamine pour augmenter la pression artérielle, ou incertitude diagnostique. 1, 2

Morphine

• Envisagez la morphine au stade précoce pour les patients avec insuffisance cardiaque aiguë sévère, particulièrement lorsqu'associée à l'agitation et la dyspnée. 2, 3
• Évitez la morphine en cas de dépression respiratoire ou acidose sévère. 2

Intubation et ventilation mécanique

• Réservée aux patients avec : hypoxie sévère ne répondant pas rapidement au traitement ou acidose respiratoire. 1

Escalade diurétique en cas de réponse inadéquate

• Si le débit urinaire est <100 mL/h sur 1-2 heures, doublez la dose de diurétique de l'anse jusqu'à l'équivalent de 500 mg de furosémide. 2
• Envisagez la combinaison de diurétiques de l'anse et thiazidiques pour l'œdème périphérique résistant. 2, 3

Interventions avancées pour les cas réfractaires

• La contre-pulsion par ballon intra-aortique (CPBIA) doit être envisagée chez les patients avec œdème pulmonaire réfractaire sévère ou nécessitant un cathétérisme cardiaque urgent, en l'absence de contre-indications. 2, 3

Surveillance continue

• Surveillez la fréquence cardiaque, le rythme, la pression artérielle et la saturation en oxygène en continu pendant au moins les premières 24 heures d'admission. 2
• Évaluez les symptômes pertinents à l'insuffisance cardiaque (dyspnée, orthopnée) et les effets indésirables liés au traitement (hypotension symptomatique). 2

Pièges critiques supplémentaires à éviter

• N'utilisez jamais de bêta-bloquants chez les patients avec insuffisance cardiaque franche mise en évidence par une congestion pulmonaire. 2, 3
• Évitez l'utilisation agressive simultanée de multiples agents hypotenseurs, ce qui initie un cycle d'hypoperfusion-ischémie. 2, 3
• La tolérance aux nitrates se développe rapidement : l'efficacité est limitée à 16-24 heures avec perfusion IV continue à haute dose. 1
• La diurèse aggressive est associée à une aggravation de la fonction rénale et une augmentation de la mortalité à long terme. 1, 2