What is the best course of management for a 62-year-old female patient with intermittent lower abdominal pain, constipation, and weight loss, exacerbated by antibiotic use?

Manejo de Paciente con Dolor Abdominal Inferior, Constipación y Pérdida de Peso

Esta paciente de 62 años con dolor abdominal inferior tipo quemazón, constipación refractaria a laxantes, pérdida de peso y exacerbación con antibióticos requiere evaluación urgente para descartar cáncer colorrectal, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal de inicio tardío, o infección por Clostridioides difficile antes de considerar un diagnóstico funcional.

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Estudios de Laboratorio Prioritarios

• Biometría hemática completa, albúmina sérica, ferritina sérica y proteína C reactiva son los primeros pasos diagnósticos esenciales en pacientes mayores de 60 años con estos síntomas 1
• Prueba de Clostridioides difficile en heces es obligatoria dado el antecedente de uso reciente de antibióticos y exacerbación del dolor, independientemente del historial específico de antibióticos 2
• Enzimas hepáticas, urea y creatinina para evaluar comorbilidades y establecer línea base 1
• Hemoglobina y recuento plaquetario proporcionan una estrategia de tamizaje útil con sensibilidad del 90.8% para enfermedad inflamatoria intestinal cuando se usa el criterio "1 de 2 anormal" 3

Estudios de Imagen y Endoscopia

• Tomografía computarizada de abdomen y pelvis está indicada en pacientes mayores que presentan dolor abdominal como síntoma prominente, especialmente para descartar colitis isquémica, enfermedad diverticular o cáncer 1
• Colonoscopia con confirmación histológica es la piedra angular del diagnóstico en esta paciente mayor de 60 años con pérdida de peso, ya que hasta el 15% de nuevos diagnósticos de enfermedad inflamatoria intestinal ocurren en mayores de 60 años, pero el cáncer colorrectal es más probable en este grupo etario 1
• La edad mayor de 45 años al inicio de síntomas es indicación absoluta para colonoscopia debido al aumento pronunciado en la incidencia de cáncer colorrectal esporádico 1

Consideraciones Diagnósticas Críticas

Diagnósticos Diferenciales Prioritarios por Edad

En pacientes mayores de 60 años, los siguientes diagnósticos son más probables que enfermedad inflamatoria intestinal y deben descartarse activamente 1:

• Cáncer colorrectal (especialmente con pérdida de peso)
• Colitis isquémica (dolor tipo quemazón puede ser característico)
• Colitis segmentaria asociada a diverticulosis
• Patología inducida por antiinflamatorios no esteroideos
• Colitis microscópica

Infección por Clostridioides difficile

• La exacerbación del dolor tras antibióticos es altamente sugestiva de infección por C. difficile, que debe descartarse mediante ELISA o PCR en tiempo real (sensibilidad 94%, especificidad 92%) 2
• Los síntomas pueden aparecer hasta 6-8 semanas después del uso de antibióticos 2
• Si se confirma C. difficile no severo: vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día por 10 días O fidaxomicina 200 mg dos veces al día por 10 días 2

Manejo de la Constipación Refractaria

Mientras se Completa la Evaluación Diagnóstica

• Suspender inmediatamente el antibiótico actual si es clínicamente factible, ya que la mayoría de los casos de diarrea/alteración intestinal asociada a antibióticos se resuelven en 3 días tras suspenderlo 2
• Evitar laxantes estimulantes crónicos que pueden estar perpetuando el problema
• Investigar historia de medicamentos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueadores, inhibidores de bomba de protones, analgésicos opioides, bloqueadores de canales de calcio, o antidepresivos con efectos anticolinérgicos pueden causar alteración intestinal 1

Si la Constipación Persiste Post-Evaluación

• Considerar prueba de hidrógeno en aliento para malabsorción de lactosa si consume >280 ml de leche o productos lácteos equivalentes diariamente, especialmente en grupos raciales con alta incidencia de malabsorción de lactosa 1
• Tamizaje de laxantes en heces si el peso fecal es >200 g diarios (positivo en 15-26% de estos casos) 1

Señales de Alarma que Requieren Acción Inmediata

Esta paciente presenta múltiples banderas rojas que hacen imperativa la evaluación completa 1:

• Edad >60 años al inicio/presentación de síntomas
• Pérdida de peso no intencional
• Dolor abdominal persistente tipo quemazón
• Dependencia de laxantes con deterioro progresivo
• Exacerbación con antibióticos

Errores Comunes a Evitar

• No asumir síndrome de intestino irritable sin evaluación completa en pacientes mayores de 45 años con síntomas de novo 1
• No iniciar tratamiento empírico para enfermedad inflamatoria intestinal sin confirmación histológica, ya que el manejo médico y quirúrgico de diagnósticos alternativos varía sustancialmente 1
• No usar agentes antimotilidad (loperamida) hasta descartar colitis inflamatoria, infección por C. difficile, o riesgo de megacolon tóxico 4, 2
• No prolongar antibióticos innecesariamente si se inician empíricamente, ya que esto aumenta resistencia y selección de patógenos resistentes 1

Monitoreo y Seguimiento

• Si los síntomas persisten más de 5-7 días a pesar del tratamiento apropiado, reevaluar para infección persistente, control inadecuado de la fuente, o diagnóstico alternativo 1, 2
• Vigilar complicaciones: megacolon tóxico, perforación intestinal, o choque séptico que requieren intervención quirúrgica 2