What is the appropriate investigation for syncope (fainting)?

Investigation pour syncope

L'évaluation initiale de la syncope doit inclure une histoire détaillée, un examen physique avec mesure des signes vitaux orthostatiques, et un ECG 12 dérivations—cette triade seule établit le diagnostic dans 23-50% des cas et guide toutes les investigations subséquentes. 1, 2

Évaluation initiale obligatoire

Histoire clinique ciblée

• Documenter la position pendant l'événement : syncope en position couchée suggère une cause cardiaque; en position debout suggère une cause réflexe ou orthostatique 2, 3
• Activité au moment de l'événement : syncope à l'effort est à haut risque et nécessite une évaluation cardiaque urgente 1, 2, 3
• Facteurs déclenchants : endroits chauds et bondés, station debout prolongée, stress émotionnel suggèrent une syncope vasovagale; miction, défécation, toux suggèrent une syncope situationnelle 2, 3
• Symptômes prodromiques : nausées, diaphorèse, vision trouble, étourdissements favorisent la syncope vasovagale; absence de prodrome ou palpitations suggèrent une arythmie 1, 2, 3
• Antécédents de maladie cardiaque structurelle ou insuffisance cardiaque : sensibilité de 95% pour la syncope cardiaque 1, 2
• Révision des médicaments : antihypertenseurs, diurétiques, vasodilatateurs, agents prolongeant le QT sont des contributeurs fréquents 1, 2, 3
• Histoire familiale de mort subite cardiaque ou syndromes arythmiques héréditaires 1, 2

Examen physique

• Signes vitaux orthostatiques en positions couchée, assise et debout : hypotension orthostatique définie comme une baisse de la pression systolique ≥20 mmHg ou à <90 mmHg 1, 2, 3
• Examen cardiovasculaire complet pour détecter une maladie cardiaque structurelle : souffles, galops, frottements 1, 3
• Massage du sinus carotidien chez les patients >40 ans : positif si asystolie >3 secondes ou baisse de la pression systolique >50 mmHg 2, 3

ECG 12 dérivations

• Rechercher des anomalies du rythme : bradycardie sinusale, blocs sino-auriculaires, blocs AV de 2e ou 3e degré 1, 2
• Prolongation du QT (syndrome du QT long) 2, 3
• Anomalies de conduction : blocs de branche, bloc bifasciculaire 2, 3
• Signes d'ischémie ou d'infarctus antérieur 2, 3
• Toute anomalie à l'ECG est un prédicteur indépendant de syncope cardiaque et de mortalité accrue 1, 2

Stratification du risque

Caractéristiques à haut risque nécessitant une admission hospitalière

• Âge >60 ans 1, 2, 3
• Sexe masculin 1
• Maladie cardiaque structurelle connue ou insuffisance cardiaque 1, 2, 3
• ECG anormal 1, 2, 3
• Syncope pendant l'effort ou en position couchée 1, 2, 3
• Palpitations avant la syncope 2, 3
• Prodrome bref ou absent 1, 2
• Faible nombre d'épisodes syncopaux (1-2 épisodes) 1
• Histoire familiale de mort subite cardiaque 1, 2
• Pression artérielle systolique <90 mmHg 1

Caractéristiques à faible risque suggérant une prise en charge ambulatoire

• Âge jeune 1, 2
• Absence de maladie cardiaque connue 1, 2
• Syncope uniquement en position debout 1, 2
• Symptômes prodromiques présents 1, 2
• Déclencheurs situationnels spécifiques 1, 2

Investigations ciblées selon l'évaluation initiale

Tests cardiaques

• Échocardiographie : indiquée lorsqu'une maladie cardiaque structurelle est suspectée, syncope pendant ou après l'effort, ou examen cardiaque anormal 1, 2, 3
• Monitorage cardiaque continu (télémétrie) : initié immédiatement pour les patients avec ECG anormal, palpitations avant la syncope, ou caractéristiques à haut risque 2, 3
• Holter ou enregistreur d'événements : sélection basée sur la fréquence des symptômes 1, 2
• Enregistreur de boucle implantable : pour syncope récurrente inexpliquée avec suspicion clinique élevée de cause arythmique 1, 2
• Épreuve d'effort : obligatoire pour syncope pendant ou immédiatement après l'effort 1, 2, 3
• Étude électrophysiologique : dans certains cas sélectionnés de syncope avec suspicion arythmique 2

Tests neurologiques

• Imagerie cérébrale (TDM/IRM) : NON recommandée de routine ; rendement diagnostique de seulement 0,24% pour l'IRM et 1% pour le TDM ; indiquée uniquement en présence de déficit neurologique focal, traumatisme crânien, ou signes suggérant un AVC/AIT 1, 2, 4
• EEG : NON recommandé de routine ; rendement diagnostique de seulement 0,7% 2
• Imagerie des artères carotides : NON recommandée de routine ; rendement diagnostique de seulement 0,5% 2

Tests de laboratoire

• Tests ciblés uniquement basés sur l'évaluation clinique, PAS de panels complets de routine 1, 2, 4
• Hémogramme complet : si suspicion de perte de volume circulant ou anémie 1, 2
• Électrolytes : si déshydratation suspectée 1, 2
• Peptide natriurétique cérébral (BNP) et troponine haute sensibilité : utilité incertaine, à considérer uniquement si cause cardiaque fortement suspectée 1, 2

Tests pour syncope réflexe

• Test d'inclinaison (tilt-table) : peut confirmer la syncope vasovagale chez les jeunes patients sans maladie cardiaque lorsque l'histoire est suggestive mais non diagnostique 2, 3
• Massage du sinus carotidien : première étape d'évaluation chez les patients âgés avec syncope récurrente 2, 3

Algorithme décisionnel

Pour syncope non compliquée (jeune, pas de maladie cardiaque, ECG normal, déclencheurs vasovagaux clairs) :

• Rassurer, éduquer sur les manœuvres de contre-pression physique, éviter les déclencheurs, augmenter l'hydratation et le sel 2, 3
• Prise en charge ambulatoire 1, 2

Pour syncope avec caractéristiques à haut risque :

• Admission hospitalière immédiate 1, 2, 3
• Monitorage cardiaque continu (télémétrie) 2, 3
• Échocardiographie urgente 2, 3
• Consultation en cardiologie 2

Pour syncope à l'effort :

• Échocardiographie obligatoire 2, 3
• Épreuve d'effort obligatoire 2, 3
• Évaluation cardiaque urgente 2, 3

Pour syncope inexpliquée après évaluation initiale :

• Réévaluer l'ensemble du bilan, obtenir des détails supplémentaires de l'histoire, réexaminer le patient 2, 3
• Considérer une consultation spécialisée si indices inexploités de maladie cardiaque ou neurologique 2, 3
• Envisager un enregistreur de boucle implantable pour syncope récurrente inexpliquée 2, 3

Pièges courants à éviter

• Ne pas ordonner d'imagerie cérébrale de routine : consensus multidisciplinaire que la TDM et l'IRM cérébrales doivent être évitées dans la syncope non compliquée ; rendement extrêmement faible (<1%) en l'absence de traumatisme ou déficit neurologique 1, 2, 4
• Ne pas ordonner de panels de laboratoire complets sans indication clinique : les tests doivent être ciblés selon la suspicion clinique 1, 2, 4
• Ne pas négliger les effets des médicaments : antihypertenseurs, diurétiques et agents prolongeant le QT sont des contributeurs fréquents 2, 3
• Ne pas sous-estimer la présyncope : les deux ont des résultats graves à 30 jours identiques, incluant décès, arythmie, infarctus et embolie pulmonaire 4
• Ne pas effectuer d'échocardiographie de routine chez les patients sans évidence clinique de maladie cardiaque selon l'histoire, l'examen physique ou l'ECG 1

La syncope cardiaque comporte un risque de mortalité à un an de 20-30%, tandis que la syncope vasovagale est bénigne ; la stratification du risque est donc cruciale pour identifier les quelques patients nécessitant une évaluation urgente parmi la majorité qui peuvent être rassurés 2, 5