Manejo de la Estenosis Aórtica Moderada
Estrategia de Vigilancia
La estenosis aórtica moderada requiere seguimiento ecocardiográfico cada 1-2 años con control agresivo de la hipertensión arterial, mientras se educa al paciente para reportar inmediatamente cualquier síntoma de disnea, angina o síncope. 1
- La monitorización ecocardiográfica cada 1-2 años es obligatoria para detectar progresión a enfermedad severa, con una tasa promedio de progresión hemodinámica de aproximadamente 0.3 m/s por año en la velocidad aórtica 1
- Los predictores de progresión rápida incluyen edad avanzada, calcificación valvular más severa y cambios hemodinámicos más rápidos en estudios seriados, aunque la variabilidad individual es sustancial 1
- El aumento promedio del gradiente medio es de 7 mmHg por año, con disminución del área valvular que varía desde 0.02 cm² por año en "progresores lentos" hasta 0.3 cm² por año en "progresores rápidos" 2
Control de la Presión Arterial
El tratamiento agresivo de la hipertensión es fundamental, ya que la combinación de estenosis aórtica moderada e hipertensión crea "dos resistencias en serie" que aumentan significativamente la morbimortalidad cardiovascular. 1
- Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) son los agentes de primera línea preferidos, ya que mejoran la supervivencia tanto antes como después de la intervención valvular y pueden reducir la fibrosis ventricular izquierda 1, 3
- Los betabloqueantes son apropiados si el paciente tiene fracción de eyección reducida, infarto previo, arritmias o angina 1
- Los diuréticos deben usarse con precaución, particularmente si las dimensiones de la cámara ventricular izquierda son pequeñas 1
Educación sobre Síntomas y Monitorización
Los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada tienen tasas de supervivencia similares a controles ajustados por edad, pero una vez que aparecen síntomas, la supervivencia promedio se reduce significativamente. 1
- La tasa de desarrollo de síntomas es aproximadamente 38% a los 3 años para pacientes con velocidad de jet inicial ≥2.6 m/s 1
- Los pacientes deben ser instruidos para reportar inmediatamente síntomas de disnea de esfuerzo, angina, síncope o presíncope 1
- La incidencia de muerte súbita en pacientes asintomáticos es baja (0.3% por año), pero los síntomas que ocurren antes de la muerte pueden no ser reportados por los pacientes 2
Manejo de Condiciones Concurrentes
Mantener el ritmo sinusal normal cuando sea posible es crucial, ya que la pérdida del "kick auricular" deteriora significativamente el llenado ventricular en pacientes con disfunción diastólica. 1
- La anemia debe corregirse prontamente para mantener una entrega adecuada de oxígeno 1
- La fibrilación auricular debe manejarse agresivamente debido a la dependencia del llenado auricular en estos pacientes 4
- La enfermedad coronaria, edad avanzada, hipertensión, tabaquismo e hiperlipidemia son predictores principales de progresión rápida 2
Cuándo Considerar Intervención Temprana
El reemplazo valvular aórtico debe realizarse de manera concurrente con cirugía de revascularización coronaria u otra cirugía cardíaca, incluso para estenosis aórtica moderada, para evitar reoperación futura. 2, 1
- Esta recomendación tiene Clase IIa según las guías ACC/AHA 2014 2
- La decisión se basa en evitar el riesgo de una segunda cirugía cardíaca en el futuro cuando la estenosis progrese a severa 2
Indicaciones para Referencia a Cardiología
La referencia inmediata a cardiología está indicada si se desarrollan síntomas, la ecocardiografía muestra progresión a estenosis aórtica severa, se desarrolla disfunción sistólica ventricular izquierda, o los niveles de BNP se elevan. 1, 4
- Todos los pacientes con estenosis aórtica moderada sintomática requieren evaluación cardiológica 4
- Los pacientes con estenosis aórtica severa sin síntomas aparentes también requieren referencia 4
- La disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI <50%) es una indicación de Clase I para intervención valvular 2
Consideraciones Especiales
- No existe evidencia que respalde el uso de estatinas para prevenir la progresión de la estenosis aórtica, ya que tres grandes ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados no mostraron beneficio en términos de cambios en la severidad hemodinámica o resultados clínicos 2, 5
- La progresión es usualmente más rápida en la estenosis aórtica degenerativa que en válvulas bicúspides o enfermedad reumática 2
- Los síntomas pueden ser difíciles de determinar en pacientes ancianos debido a comorbilidades o deterioro de la movilidad, por lo que la prueba de esfuerzo puede desenmascarar síntomas en pacientes aparentemente asintomáticos 2, 6