Sensibilité mammaire bilatérale chez l'homme sans écoulement ni masse
La sensibilité mammaire bilatérale sans masse palpable ni écoulement chez un homme est très probablement une gynécomastie physiologique et ne nécessite généralement aucune imagerie si l'examen clinique est rassurant. 1
Évaluation clinique initiale
La présentation bilatérale avec sensibilité mais sans masse ni écoulement est caractéristique de la gynécomastie, qui se manifeste typiquement comme une masse molle, caoutchouteuse ou ferme directement sous le mamelon et est souvent douloureuse, particulièrement lorsqu'elle est présente depuis moins de 6 mois 1. La gynécomastie est bilatérale dans environ 50% des cas 1.
Éléments clés à rechercher à l'examen:
- Indice de masse corporelle (IMC) pour différencier la vraie gynécomastie (tissu glandulaire) de la pseudogynécomastie (dépôt graisseux), particulièrement chez les patients avec IMC élevé 1
- Habitus corporel général et distribution des poils dans les zones androgéno-dépendantes pour évaluer l'hypogonadisme 1
- Examen testiculaire complet pour évaluer la taille, la consistance, la présence de masses et de varicocèle 1
- Taille et morphologie de la prostate pour rechercher des anomalies 1
- Changements du champ visuel (hémianopsie bitemporale) suggérant des troubles hypophysaires 1
Algorithme de prise en charge
Étape 1: Déterminer si l'imagerie est nécessaire
Aucune imagerie n'est recommandée si les signes cliniques sont compatibles avec une gynécomastie ou pseudogynécomastie 1. La plupart des hommes avec des symptômes mammaires peuvent être diagnostiqués sur la base des signes cliniques sans imagerie 1.
L'imagerie est indiquée uniquement si:
- La différenciation entre maladie bénigne et cancer du sein ne peut être faite cliniquement 1
- La présentation est suspecte (masse unilatérale, dure, fixée, excentrée par rapport au mamelon) 2
Étape 2: Si imagerie nécessaire
Pour les hommes de 25 ans et plus avec masse indéterminée:
- Mammographie bilatérale diagnostique ou tomosynthèse comme examen initial (sensibilité 92-100%, spécificité 90-96%, valeur prédictive négative 99-100%) 2
- Échographie si la mammographie est indéterminée ou suspecte pour caractériser la lésion et guider la biopsie 2
Pour les hommes de moins de 25 ans:
- Échographie comme examen initial 2, 1
- Mammographie ou tomosynthèse si l'échographie montre des caractéristiques suspectes 2
Étape 3: Bilan hormonal si indiqué
Référer à un endocrinologue pour mesure des taux d'estradiol de base si 1:
- Gynécomastie persistante ou douloureuse
- Signes d'hypogonadisme à l'examen
- Élargissement mammaire avec inflammation
L'endocrinologue évaluera:
- Testostérone sérique
- Estradiol sérique
- Hormone lutéinisante (LH)
- Prolactine si testostérone basse avec LH basse/normale 1
Traitement de la douleur mammaire
Observation initiale: La douleur mammaire non cyclique tend à être de courte durée avec résolution spontanée chez jusqu'à 50% des patients 1. Les symptômes peuvent s'atténuer avec le temps, même chez les hommes sous traitement de testostérone 1.
Options thérapeutiques pour douleur persistante:
- Acétaminophène et anti-inflammatoires non stéroïdiens 3
- Modulateurs des récepteurs aux œstrogènes peuvent être considérés chez les patients déficients en testostérone avec LH basse ou basse/normale 1
Pièges à éviter
Ne pas prescrire d'imagerie systématique dans les cas clairs de gynécomastie, car cela peut conduire à des biopsies bénignes inutiles 1. L'imagerie inutile augmente l'anxiété du patient et les coûts sans bénéfice clinique.
Ne pas ignorer les signes d'alarme nécessitant une imagerie immédiate:
- Masse unilatérale, dure, fixée ou excentrée 2, 4
- Âge avancé (le cancer du sein masculin survient à un âge médian de 63 ans) 5, 1
- Écoulement sanglant du mamelon 2, 3
- Rétraction cutanée ou du mamelon 2
Considérations importantes: Environ 50% des hommes avec cancer du sein peuvent avoir une gynécomastie coexistante, mais la gynécomastie n'est PAS un facteur de risque de cancer du sein masculin 5. Les deux conditions peuvent simplement coexister.