Radioterapia Adjuvante para Ependimoma Grau 2 Infratentorial Completamente Ressecado
Sim, radioterapia adjuvante pós-operatória está indicada para esta criança de 12 anos com ependimoma grau 2 infratentorial completamente ressecado. 1
Recomendação Baseada em Diretrizes
A diretriz EANO (European Association of Neuro-Oncology) de 2018 recomenda explicitamente radioterapia conformacional pós-operatória com doses de até 59,4 Gy para crianças maiores de 18 meses com ependimomas intracranianos grau II da OMS, independentemente da extensão da ressecção. 1
Justificativa para Radioterapia Mesmo Após Ressecção Completa
A recomendação de radioterapia adjuvante em crianças com ependimoma grau 2 aplica-se a todos os pacientes maiores de 18 meses, sem distinção entre ressecção completa ou incompleta, diferentemente das recomendações para adultos 1
Em adultos, a radioterapia após ressecção completa de ependimoma grau 2 é controversa, mas em crianças a abordagem é mais agressiva devido ao comportamento biológico mais agressivo da doença nesta faixa etária 1
Uma meta-análise de 2024 com 37 pacientes mostrou que radioterapia adjuvante após ressecção total não demonstrou benefício estatisticamente significativo em sobrevida ou recorrência, porém este estudo incluiu predominantemente adultos e teve poder estatístico limitado pelo pequeno número de pacientes 2
Protocolo de Tratamento Específico
Dose de Radioterapia
Para crianças maiores de 18 meses: 59,4 Gy em radioterapia conformacional 1
Para crianças entre 12-18 meses ou com estado neurológico comprometido: 54 Gy 1
A técnica deve ser conformacional para minimizar toxicidade em tecidos adjacentes 1
Estadiamento Obrigatório Antes da Radioterapia
RM craniospinal com contraste e citologia liquórica devem ser realizadas obrigatoriamente 2-3 semanas após a cirurgia, antes de iniciar a radioterapia 1
Este estadiamento é mandatório porque existe risco de disseminação liquórica em todos os pacientes com ependimoma recém-diagnosticado 1
Se houver disseminação liquórica ou espinal, irradiação craniospinal de 36 Gy está indicada com boost nas lesões focais 1
Avaliação Pós-Operatória Imediata
RM pós-operatória deve ser realizada para confirmar a extensão da ressecção 1
Se a ressecção não foi satisfatória na primeira cirurgia, uma segunda cirurgia deve ser considerada antes da radioterapia 1
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Não postergar a radioterapia baseando-se apenas na ressecção completa: Em crianças, diferentemente de adultos, a radioterapia é recomendada independentemente da extensão da ressecção para ependimomas grau 2 1
Não iniciar radioterapia antes do estadiamento completo: Aguardar 2-3 semanas para realizar RM craniospinal e citologia liquórica, pois alterações pós-operatórias precoces podem confundir a interpretação 1
Não subestimar o risco de transformação anaplásica: Ependimomas grau 2 podem transformar-se em grau 3, especialmente em crianças pequenas, reforçando a necessidade de tratamento adjuvante agressivo 3
Não considerar quimioterapia como alternativa à radioterapia nesta idade: Quimioterapia isolada é opção apenas para crianças menores de 18 meses; em crianças maiores, a radioterapia é o tratamento adjuvante padrão 1
Evidência Contraditória e Nuances
A evidência de pesquisa mais recente (meta-análise de 2024) não demonstrou benefício estatisticamente significativo da radioterapia adjuvante após ressecção total em ependimoma grau 2 2. Porém, esta análise tem limitações críticas:
- Incluiu apenas 37 pacientes no total, com poder estatístico insuficiente 2
- A maioria dos pacientes eram adultos, não crianças 2
- Os próprios autores reconhecem que estudos prospectivos controlados são necessários 2
Apesar desta evidência equívoca, as diretrizes EANO mantêm recomendação forte para radioterapia em crianças, baseando-se em séries pediátricas que demonstram comportamento biológico mais agressivo nesta população. 1
Seguimento de Longo Prazo
Monitoramento com RM contrastada de longo prazo é obrigatório devido ao risco de recidivas assintomáticas e/ou tardias 1
Monitoramento seriado das funções cognitivas e endócrinas com baterias específicas após radioterapia é recomendado sempre que possível 1
O risco de recorrência local em ependimomas pediátricos tratados apenas com cirurgia pode chegar a 50-70% em séries históricas, justificando a abordagem adjuvante 4