What laboratory tests should be ordered for a patient undergoing chemotherapy who presents with fever?

Examens de laboratoire pour fièvre chez un patient sous chimiothérapie

Pour un patient sous chimiothérapie présentant de la fièvre, prélevez immédiatement au minimum deux séries d'hémocultures (idéalement 60 mL de sang total) provenant de sites anatomiques différents, une formule sanguine complète avec différentielle pour calculer le compte absolu de neutrophiles, et des analyses biochimiques incluant électrolytes, créatinine, fonction hépatique, CRP et procalcitonine. 1, 2

Hémocultures (priorité absolue)

• Prélevez au minimum deux séries d'hémocultures (idéalement 60 mL de sang total) l'une après l'autre, de sites anatomiques différents, sans intervalle de temps entre elles 1
• Si le patient a un cathéter veineux central, prélevez simultanément des hémocultures du cathéter (d'au moins deux lumières) et en périphérie pour calculer le temps différentiel de positivité 1
• Prélevez les hémocultures AVANT d'initier l'antibiothérapie empirique, car l'administration préalable d'antibiotiques est une cause majeure d'infections à cultures négatives et masque les infections bactériennes graves 3, 2

Analyses hématologiques essentielles

• Formule sanguine complète avec différentielle et plaquettes pour calculer le compte absolu de neutrophiles (CAN) et évaluer les cytopénies concomitantes 1, 2, 4
• Frottis sanguin périphérique pour évaluer la morphologie des neutrophiles et identifier des cellules atypiques 2
• Le CAN <500 cellules/mm³ ou <1000 cellules/mm³ avec diminution prévue à <500 cellules/mm³ définit la neutropénie 4

Analyses biochimiques

Le tableau suivant résume les analyses biochimiques recommandées par l'ESMO 1:

• Électrolytes (potassium, sodium, calcium, magnésium) pour guider la composition des solutés de perfusion 1
• Créatinine et urée pour évaluer l'atteinte rénale secondaire 1
• Transaminases hépatiques et bilirubine totale pour détecter une atteinte hépatique 1, 2
• CRP et procalcitonine (PCT) pour évaluer l'infection et l'inflammation 1
• Gaz sanguins et lactate si signes d'acidose ou nécessité de soins intensifs 1
• Tests de coagulation pour évaluer le risque hémorragique 1

Marqueurs inflammatoires : CRP et procalcitonine

• Si la probabilité d'infection bactérienne est jugée faible à intermédiaire sans foyer clair, mesurez la PCT ou la CRP en complément de l'évaluation clinique 1
• Si la probabilité d'infection bactérienne est jugée élevée, ne vous fiez pas à la PCT ou CRP pour exclure une infection bactérienne 1

Cultures d'urine

• Si pyurie présente et infection urinaire suspectée, remplacez le cathéter urinaire et prélevez les cultures d'urine du cathéter nouvellement placé 1

Cultures de selles (si diarrhée présente)

• Chez les patients sous antibiotiques, le prélèvement pour Clostridium difficile est la mesure la plus importante 1
• Recherchez Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli producteur de toxine Shiga O157:H7, Giardia lamblia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica 1
• Utilisez une approche en deux étapes : EIA détectant la glutamate déshydrogénase, EIA détectant les toxines A et B, et tests d'amplification des acides nucléiques 1

Tests viraux respiratoires

• Pour les patients avec fièvre et pneumonie suspectée ou symptômes respiratoires hauts (toux), effectuez des tests d'amplification des acides nucléiques pour pathogènes viraux 1
• Testez pour le SARS-CoV-2 par PCR selon les niveaux de transmission communautaire 1

Radiographie thoracique

• Obtenez une radiographie thoracique pour tout patient avec signes ou symptômes respiratoires 1, 2
• Considérez une tomodensitométrie thoracique si la suspicion clinique d'infection pulmonaire demeure élevée malgré une radiographie normale 1, 2
• Écueil à éviter : La radiographie de routine chez les patients ambulatoires fébriles neutropéniques asymptomatiques a un rendement minimal (1,8% de consolidations) et ne devrait pas être effectuée systématiquement 5

Stratification du risque

• Les patients à haut risque incluent ceux avec neutropénie profonde anticipée (CAN <100 cellules/µL) ou prolongée (>7 jours), ou score MASCC <21 1, 2, 4
• Les patients à faible risque ont une neutropénie brève anticipée (<7 jours) avec peu de comorbidités ou score MASCC ≥21 1

Pièges courants à éviter

• N'initiez jamais d'antibiotiques empiriques avant d'avoir prélevé les hémocultures, car cela obscurcit le diagnostic et crée des infections à cultures négatives 3, 2
• Ne présumez pas que l'absence de leucocytose exclut une infection, car la numération leucocytaire peut être normale chez jusqu'à 75% des patients avec fièvre prolongée 3
• Les signes d'inflammation peuvent être atténués ou absents chez les patients neutropéniques, rendant la fièvre souvent le seul signe d'infection 4