Trattamento dell'Otite Persistente dopo Fallimento della Terapia Iniziale
Questa paziente necessita di rivalutazione immediata con esame otoscopico per confermare la diagnosi e valutare la presenza di perforazione timpanica o otite esterna, seguita da cambio di antibiotico a cefdinir, cefuroxime o cefpodoxime se si conferma otite media acuta persistente, oppure antibiotico topico non-ototossico se presente perforazione o otorrea.
Rivalutazione Diagnostica Urgente
La persistenza dei sintomi dopo terapia con Augmentin e prednisone richiede una rivalutazione completa entro 48-72 ore dal fallimento terapeutico 1. Gli elementi chiave da valutare includono:
- Esame otoscopico dettagliato per verificare la presenza di perforazione timpanica, otorrea attiva, o segni di otite esterna (canale auricolare edematoso, eritematoso, con detriti) 1
- Valutazione della membrana timpanica: se intatta, bulging, presenza di effusione retrotimpanica 1
- Timpanometria se disponibile per confermare l'integrità della membrana timpanica (tracciato tipo A indica membrana intatta) 1
- Esclusione di complicanze: estensione dell'infezione oltre il canale auricolare, mastoidite, o coinvolgimento sistemico 1
Algoritmo Terapeutico Basato sui Rilievi Clinici
Se Membrana Timpanica Intatta con Otite Media Acuta Persistente
Cambiare antibiotico sistemico poiché il fallimento di Augmentin suggerisce resistenza batterica o patogeni non coperti 2, 3:
- Prima scelta: Cefdinir 14 mg/kg/die in 1-2 dosi per 5-10 giorni (migliore accettazione del paziente) 2, 3
- Alternative: Cefuroxime 30 mg/kg/die in 2 dosi o Cefpodoxime 10 mg/kg/die in 2 dosi 2, 3
- Razionale: Le cefalosporine di seconda e terza generazione hanno cross-reattività trascurabile con le penicilline e coprono efficacemente Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae produttori di beta-lattamasi 2, 3
Se Perforazione Timpanica o Otorrea Presente
Utilizzare antibiotico topico non-ototossico poiché la terapia topica è superiore a quella sistemica in presenza di perforazione 1, 4:
- Ofloxacina topica 0.3% soluzione otica: 5-10 gocce due volte al giorno per 10 giorni 1, 4
- Evitare assolutamente aminoglicosidi topici (gentamicina, tobramicina) per rischio di ototossicità con membrana non intatta 1
- Efficacia dimostrata: L'ofloxacina topica ha mostrato tassi di eradicazione batterica del 96% vs 67% con Augmentin sistemico, con minori effetti avversi (6% vs 31%) 4
Se Otite Esterna Diffusa
Trattare come otite esterna acuta con le seguenti misure 1:
- Pulizia del canale auricolare (toilet auricolare) per rimuovere detriti e cerume che impediscono la penetrazione dei farmaci topici 1
- Antibiotico topico: Ofloxacina 0.3% o ciprofloxacina/desametasone topico 1
- Gestione del dolore: Analgesici sistemici (ibuprofene o paracetamolo) a dosaggio adeguato e orari fissi, non al bisogno 1
Gestione del Dolore Concomitante
Il dolore persistente richiede trattamento aggressivo indipendentemente dalla scelta antibiotica 1:
- FANS preferiti: Ibuprofene a dosaggio pieno ogni 6-8 ore (non al bisogno) per effetto antinfiammatorio superiore 1
- Alternative: Paracetamolo o combinazione alternata ibuprofene/paracetamolo 5
- Razionale: Il dolore auricolare può essere severo per la vicinanza del periostio alla cute del canale, e il controllo precoce del dolore è più efficace della gestione tardiva 1
Considerazioni sul Mal di Gola Omolaterale
La faringodinia omolaterale suggerisce:
- Possibile estensione dell'infezione attraverso la tuba di Eustachio o drenaggio di secrezioni infette 6
- Necessità di valutare la faringe per escludere faringite batterica concomitante che richiederebbe terapia sistemica 1, 7
- Se faringite streptococcica confermata: Considerare amoxicillina/clavulanato ad alte dosi (80-90 mg/kg/die di componente amoxicillina) o passare a cefalosporina 7
Insidie Comuni da Evitare
- Non continuare lo stesso antibiotico se già fallito dopo 5-7 giorni di terapia adeguata 1
- Non utilizzare antibiotici ototossici topici (aminoglicosidi) se c'è anche solo il sospetto di perforazione timpanica 1
- Non sottovalutare il dolore: La gestione analgesica inadeguata è un errore frequente che compromette la qualità di vita 1, 5
- Non prescrivere macrolidi (azitromicina, claritromicina) come prima scelta nel fallimento di Augmentin, poiché hanno tassi di fallimento batteriologico del 20-25% per resistenza pneumococcica crescente 2, 3
- Non dimenticare la sensazione di "bagnato": Questo sintomo suggerisce fortemente effusione persistente o perforazione con otorrea, richiedendo rivalutazione otoscopica obbligatoria 1
Quando Considerare Terapia Parenterale
Se il fallimento persiste dopo secondo ciclo antibiotico orale 2, 3: