What is the diagnosis and management for a 50-year-old female with occasional left breast pain for 1-2 months without discharge, palpable masses, or signs of inflammation?

Diagnostic différentiel de la douleur mammaire unilatérale chez une femme de 50 ans

Pour cette patiente de 50 ans avec douleur mammaire gauche occasionnelle sans masse, écoulement ou rougeur, le diagnostic différentiel inclut principalement la mastalgie non-cyclique idiopathique, les causes musculosquelettiques/pariétales, et moins probablement (mais à exclure) une pathologie mammaire sous-jacente incluant le cancer. 1

Diagnostic différentiel principal

Causes bénignes (les plus probables)

• Mastalgie non-cyclique idiopathique : Représente environ 25% des cas de douleur mammaire, typiquement unilatérale et focale, souvent localisée dans la région sous-aréolaire ou le quadrant interne 1
• Douleur pariétale/musculosquelettique : Origine extra-mammaire (paroi thoracique, muscles intercostaux, costochondrite) qui peut mimer une douleur mammaire 1, 2
• Kyste mammaire sous tension : Peut causer une douleur focale même sans masse palpable évidente 3
• Changements fibrokystiques : Peuvent causer une douleur sans masse distincte 4

Causes nécessitant exclusion

• Cancer du sein : Bien que le risque soit faible (0-3%) avec douleur isolée, certains cancers peuvent se présenter avec douleur, particulièrement les cancers d'intervalle entre mammographies 5, 1, 2
• Infection/inflammation : Mastite, abcès (bien que l'absence de rougeur rende cela moins probable) 2

Approche diagnostique algorithmique

Étape 1 : Caractérisation de la douleur

Déterminer si la douleur est :

• Focale vs diffuse : La douleur focale nécessite une imagerie, contrairement à la douleur diffuse 1
• Cyclique vs non-cyclique : Relation avec le cycle menstruel (bien qu'à 50 ans, la patiente peut être péri-ménopausée) 1, 2
• Durée et sévérité : Impact sur les activités quotidiennes 1, 6

Étape 2 : Examen clinique détaillé

Rechercher spécifiquement :

• Masse palpable ou épaississement asymétrique : Même si la patiente ne note pas de masse, l'examen clinique peut révéler des anomalies subtiles 5, 4
• Changements cutanés : Rétraction, capiton, œdème de peau d'orange 5
• Anomalies du mamelon : Rétraction, eczéma suggérant maladie de Paget 7
• Adénopathies axillaires : Présence de ganglions suspects 5

Étape 3 : Imagerie selon l'âge et les résultats cliniques

Pour cette patiente de 50 ans :

• Si douleur FOCALE (même avec examen normal) :

  • Mammographie diagnostique ± tomosynthèse numérique (DBT) PLUS échographie ciblée 1, 2, 4
  • La combinaison mammographie + échographie a une valeur prédictive négative de 97,4-100% 5

• Si douleur DIFFUSE/NON-FOCALE avec examen clinique normal :

  • AUCUNE imagerie n'est indiquée : Rassurer et traiter symptomatiquement 1
  • L'imagerie dans ce contexte n'améliore pas la détection du cancer et augmente les visites cliniques inutiles 1

Étape 4 : Interprétation des résultats d'imagerie (si effectuée)

• BI-RADS 1 (négatif) : Traitement symptomatique, retour au dépistage de routine 1
• BI-RADS 2 (bénin) : Si kyste corrélé à la zone douloureuse, envisager drainage; sinon traitement symptomatique 1
• BI-RADS 4-5 (suspect/hautement suspect) : Biopsie au trocart (core needle biopsy) obligatoire 1, 8

Pièges critiques à éviter

• Ne JAMAIS ordonner de mammographie pour douleur diffuse : Exposition inutile aux radiations sans bénéfice 1
• Ne JAMAIS ordonner d'IRM pour évaluation de douleur mammaire : Aucune évidence ne supporte son utilisation et cela mène à des biopsies inutiles de lésions bénignes 1, 8
• Ne JAMAIS laisser une imagerie négative supplanter un examen clinique hautement suspect : Toute masse hautement suspecte à la palpation doit être biopsiée même avec imagerie négative 5
• Ne JAMAIS aspirer les petits kystes trouvés fortuitement : Ils sont peu susceptibles d'être la source de douleur et l'aspiration n'apporte aucun bénéfice 1
• Ne JAMAIS ignorer une douleur focale persistante sans évaluation appropriée : Certains cancers peuvent se présenter avec douleur 1, 7

Traitement symptomatique

Si l'imagerie est négative ou non indiquée :

Première ligne (toujours commencer ici)

• Rassurance : Seule la rassurance résout les symptômes chez 86% des femmes avec douleur légère et 52% avec douleur sévère 1
• Soutien-gorge bien ajusté et supportant 1, 6
• Analgésiques en vente libre (AINS, acétaminophène) au besoin 1, 6
• Application de glace ou chaleur selon préférence 1
• Exercice physique régulier 1

Deuxième ligne (si échec des mesures conservatrices)

• AINS topiques pour douleur persistante 2

Troisième ligne (référence à spécialiste du sein)

• Thérapies additionnelles avec effets secondaires potentiels, nécessitant expertise spécialisée 2