Manejo de Endometriosis Ovárica Recurrente Post-Quirúrgica
Para una paciente con endometriosis ovárica operada hace 3 meses que presenta sangrado genital y dolor, el manejo debe iniciar con terapia hormonal supresiva inmediata, específicamente anticonceptivos hormonales combinados o acetato de noretindrona, sin necesidad de confirmación quirúrgica adicional. 1, 2
Manejo Médico Inmediato
Primera Línea: Control del Dolor
- AINEs a dosis apropiadas son el tratamiento inicial para alivio inmediato del dolor 1, 2, 3
- Considerar naproxeno 550 mg dos veces al día o ibuprofeno 600-800 mg tres veces al día 2
- Limitar ketorolac a máximo 5 días por riesgos gastrointestinales y renales 2
Segunda Línea: Terapia Hormonal Supresiva
Dado que la paciente ya fue operada hace 3 meses, la terapia hormonal supresiva es crítica para prevenir recurrencia:
- Anticonceptivos hormonales combinados son tan efectivos como agonistas GnRH con menos efectos adversos 1, 4
- Sistema intrauterino de levonorgestrel 52mg es recomendación de primera línea post-quirúrgica 4
- Acetato de noretindrona: iniciar con 5 mg diarios por 2 semanas, aumentar 2.5 mg cada 2 semanas hasta alcanzar 15 mg diarios, mantener por 6-9 meses 5
Terapia de Segunda Línea si Falla el Tratamiento Inicial
- Agonistas GnRH por mínimo 3 meses (leuprolide 3.75 mg IM mensual o 11.25 mg cada 3 meses) 1, 2
- OBLIGATORIO: prescribir terapia add-back simultánea (noretindrona 5 mg diario ± estrógeno en dosis bajas) para prevenir pérdida de densidad mineral ósea sin reducir eficacia analgésica 1, 2
- Danazol por mínimo 6 meses muestra eficacia equivalente a agonistas GnRH 1
Hallazgos Ecográficos Esperados
Ultrasonido Transvaginal (Estudio de Primera Línea)
La ecografía transvaginal es la modalidad diagnóstica inicial recomendada: 4, 6
- Endometriomas recurrentes: masas quísticas con ecos internos de bajo nivel ("vidrio esmerilado"), sin flujo interno significativo
- Quistes hemorrágicos: pueden aparecer similares pero típicamente <5 cm en premenopáusicas no requieren manejo adicional más allá del control del dolor 2
- Evaluar movilidad uterina, fijación y adherencias sugestivas de enfermedad profunda 6
Resonancia Magnética Pélvica (Segunda Línea)
Indicada si se sospecha endometriosis infiltrante profunda o compromiso multiorgánico: 4, 6
- Lesiones hiperintensas en T1 con supresión grasa (sangrado)
- Identificación de implantes peritoneales, compromiso intestinal o vesical
- Mapeo preoperatorio para planificación quirúrgica si se requiere cirugía 4
Indicaciones para Referencia Quirúrgica
La cirugía debe considerarse cuando: 1, 4, 7
- El tratamiento médico empírico es inefectivo, contraindicado o no tolerado
- Existe enfermedad severa o compromiso multiorgánico
- Se requiere diagnóstico y tratamiento inmediato
- Masa anexial sospechosa que requiere evaluación
ADVERTENCIA CRÍTICA: Hasta 44% de mujeres experimentan recurrencia sintomática dentro del primer año post-cirugía, por lo que la terapia hormonal supresiva post-operatoria es ESENCIAL 1, 8, 9
Factores de Mal Pronóstico en Esta Paciente
Esta paciente tiene múltiples factores de riesgo para recurrencia: 8
- Cirugía previa por endometriosis (factor negativo más importante)
- Presencia de adherencias pélvicas
- Recurrencia temprana (3 meses post-cirugía)
Enfoque Multidisciplinario
Si hay falla del tratamiento inicial o recurrencia con compromiso multiorgánico, se recomienda junta multidisciplinaria que incluya ginecólogos, cirujanos y otros especialistas 4
Medidas Complementarias No Farmacológicas
- Aplicación de calor en abdomen o espalda para reducir dolor tipo cólico 2, 3
- Acupresión en puntos Intestino Grueso-4 (LI4) o Bazo-6 (SP6) 2
- Aromaterapia con lavanda puede aumentar satisfacción y reducir dolor/ansiedad 2, 3
Consideraciones Críticas
Ninguna terapia médica erradica completamente las lesiones de endometriosis - el tratamiento es supresor, no curativo 1, 3, 7
La severidad del dolor tiene poca relación con la apariencia laparoscópica de las lesiones, pero sí correlaciona con la profundidad de las mismas 1, 2