Traitement de la douleur du zona
Pour la douleur du zona, le traitement antiviral oral doit être initié dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption cutanée avec le valacyclovir 1 gramme trois fois par jour pendant 7 jours comme traitement de première ligne, accompagné d'une gestion appropriée de la douleur aiguë et de la prévention de la névralgie post-zostérienne. 1, 2
Traitement antiviral de première ligne
Le traitement antiviral constitue la pierre angulaire de la prise en charge de la douleur du zona :
- Valacyclovir 1 gramme par voie orale trois fois par jour pendant 7 jours est le traitement de première ligne recommandé pour le zona non compliqué 1, 2, 3
- Alternative : Famciclovir 500 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7 jours offre une efficacité comparable avec une meilleure biodisponibilité 1, 4
- Alternative : Acyclovir 800 mg par voie orale cinq fois par jour pendant 7 jours, bien que moins pratique en raison de la fréquence de dosage 1, 2
Le traitement doit être initié idéalement dans les 48 heures, mais peut être bénéfique jusqu'à 72 heures après l'apparition de l'éruption cutanée. 1, 3 Les études montrent que le valacyclovir et le famciclovir accélèrent significativement la résolution de la douleur aiguë et réduisent la durée de la névralgie post-zostérienne par rapport au placebo. 5, 6, 7
Durée du traitement et critères d'arrêt
- Poursuivre le traitement antiviral jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûteuses, ce qui constitue le critère clinique principal, et non une durée arbitraire de 7 jours 1, 2
- Chez les patients immunodéprimés, une prolongation du traitement au-delà de 7-10 jours peut être nécessaire car les lésions continuent à se développer pendant 7-14 jours et guérissent plus lentement 2
Escalade thérapeutique pour les cas sévères
L'acyclovir intraveineux 5-10 mg/kg toutes les 8 heures est indiqué pour : 1, 2
- Le zona disséminé (multi-dermatomal, atteinte viscérale)
- Le zona ophtalmique compliqué avec suspicion d'atteinte du système nerveux central
- Les patients immunodéprimés avec atteinte faciale ou disséminée
- L'échec du traitement oral
Le traitement intraveineux doit être poursuivi jusqu'à amélioration clinique, puis relais par voie orale pour compléter le traitement. 2
Gestion de la douleur aiguë
La thérapie antivirale elle-même constitue le traitement principal de la douleur aiguë du zona, car elle réduit directement la réplication virale et l'inflammation. 1, 8
Pour la douleur aiguë sévère :
- Analgésiques opioïdes peuvent être nécessaires pour un contrôle adéquat de la douleur pendant la phase aiguë 8
- Les corticostéroïdes oraux (prednisone) peuvent être utilisés comme traitement adjuvant dans certains cas de zona sévère et étendu, mais comportent des risques significatifs, particulièrement chez les patients âgés 1
- Les anesthésiques topiques offrent un bénéfice minimal et ne sont pas recommandés comme traitement principal 1
Mise en garde importante : Les corticostéroïdes doivent généralement être évités chez les patients immunodéprimés en raison du risque accru d'infection disséminée. 1
Prévention de la névralgie post-zostérienne
L'initiation précoce du traitement antiviral (dans les 72 heures) est le facteur le plus important pour réduire le risque de névralgie post-zostérienne. 1, 3, 8
- Le valacyclovir réduit significativement la durée de la douleur associée au zona et diminue la proportion de patients avec douleur persistant à 6 mois (19,3% versus 25,7% avec acyclovir) 7
- Le famciclovir réduit la durée médiane de la névralgie post-zostérienne de 3,5 mois chez les patients de 50 ans et plus 5
Traitement de la névralgie post-zostérienne établie
Si la douleur persiste après la guérison des lésions :
- Antidépresseurs tricycliques à faible dose pour contrôler la douleur neuropathique 8
- Anticonvulsivants (gabapentine, prégabaline) pour la douleur neuropathique 8
- Capsaïcine topique ou patchs de lidocaïne peuvent être utilisés chez certains patients 8
- Opioïdes peuvent être nécessaires pour un contrôle adéquat de la douleur 8
Populations spéciales
Patients immunodéprimés :
- Tous les patients immunodéprimés avec zona nécessitent un traitement antiviral, indépendamment du délai 2
- Envisager l'acyclovir intraveineux d'emblée pour les patients sévèrement immunodéprimés 1
- Réduction temporaire de la médication immunosuppressive dans les cas de zona disséminé ou invasif 1, 2
Patients avec insuffisance rénale :
- Ajustements posologiques obligatoires pour prévenir l'insuffisance rénale aiguë 1, 4, 3
- Pour le famciclovir : 500 mg toutes les 8 heures si ClCr ≥60 mL/min, avec réductions progressives selon la fonction rénale 4
Prévention par vaccination
Le vaccin recombinant contre le zona (Shingrix) est recommandé pour tous les adultes de 50 ans et plus, indépendamment des épisodes antérieurs de zona. 1, 2 La vaccination doit idéalement avoir lieu avant l'initiation de thérapies immunosuppressives. 1
Pièges courants à éviter
- Ne pas retarder le traitement antiviral en attendant une confirmation de laboratoire - le diagnostic clinique suffit chez les patients immunocompétents 1
- Ne pas arrêter le traitement à 7 jours si les lésions ne sont pas toutes croûteuses 1, 2
- Ne pas utiliser de thérapie antivirale topique car elle est substantiellement moins efficace que le traitement systémique 1
- Ne pas sous-doser l'acyclovir - 400 mg trois fois par jour est approprié pour l'herpès génital, mais pas pour le zona qui nécessite 800 mg cinq fois par jour 1