Tratamiento de la Hipertensión Arterial Marcadamente Elevada
Evaluación Inicial Crítica
La distinción entre emergencia hipertensiva (con daño agudo de órgano blanco) y urgencia hipertensiva (sin daño de órgano blanco) determina completamente el manejo y debe establecerse inmediatamente. 1
- Emergencia hipertensiva: PA >180/120 mmHg CON evidencia de daño agudo de órgano blanco (encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, infarto agudo de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda aguda, disección aórtica, insuficiencia renal aguda, eclampsia, retinopatía avanzada) 1
- Urgencia hipertensiva: PA >180/120 mmHg SIN daño agudo de órgano blanco 1, 2
Evaluación Rápida de Daño de Órgano Blanco
Buscar específicamente: 1
- Neurológico: alteración del estado mental, cefalea intensa, cambios visuales, convulsiones, déficits focales
- Cardiovascular: dolor torácico, disnea, edema pulmonar agudo
- Renal: oliguria, elevación aguda de creatinina
- Oftalmológico: realizar fundoscopia buscando hemorragias retinianas, exudados algodonosos, papiledema
Manejo de Emergencia Hipertensiva
Si hay daño de órgano blanco presente, el paciente requiere admisión inmediata a UCI con terapia antihipertensiva parenteral. 1
Objetivos de Reducción de Presión Arterial
Para la mayoría de emergencias hipertensivas: reducir la presión arterial media en 20-25% durante la primera hora, luego si está estable reducir a 160/100 mmHg durante las siguientes 2-6 horas, y normalizar cautelosamente durante las siguientes 24-48 horas. 1
Excepciones con objetivos más agresivos: 1
- Disección aórtica: reducir PAS <120 mmHg y frecuencia cardíaca <60 lpm inmediatamente
- Edema pulmonar cardiogénico agudo: reducir PAS <140 mmHg inmediatamente
- Síndrome coronario agudo: reducir PAS <140 mmHg inmediatamente
- Eclampsia/preeclampsia severa: reducir PAS <140 mmHg durante la primera hora
Medicamentos Parenterales de Primera Línea
Nicardipina IV es el agente preferido para la mayoría de emergencias hipertensivas debido a su titulación predecible y mantenimiento del flujo sanguíneo cerebral. 1, 3
- Nicardipina: iniciar a 5 mg/hr, titular aumentando 2.5 mg/hr cada 15 minutos hasta máximo 15 mg/hr 1, 3
- Labetalol: 0.25-0.5 mg/kg en bolo IV, o infusión continua de 2-4 mg/min hasta alcanzar objetivo, luego mantenimiento 5-20 mg/hr 1, 4
- Clevidipina: iniciar 1-2 mg/hr, duplicar cada 90 segundos hasta que PA se aproxime al objetivo, luego aumentar menos del doble cada 5-10 minutos, máximo 32 mg/hr 1
Evitar nitroprusiato de sodio excepto como último recurso debido al riesgo de toxicidad por cianuro con uso prolongado (>48-72 horas). 1, 5
Consideraciones Críticas Durante el Tratamiento
Evitar caídas excesivas de PA sistólica (>70 mmHg) ya que pueden precipitar isquemia cerebral, renal o coronaria, especialmente en pacientes con hipertensión crónica que tienen autorregulación alterada. 1
- Los pacientes con hipertensión crónica toleran presiones más altas que individuos previamente normotensos 1
- La velocidad de elevación de PA puede ser más importante que el valor absoluto 1
- Monitoreo continuo con línea arterial en UCI es esencial 1
Manejo de Urgencia Hipertensiva
Si NO hay daño de órgano blanco, el paciente NO requiere hospitalización ni medicamentos IV; iniciar terapia antihipertensiva oral y organizar seguimiento ambulatorio en 2-4 semanas. 6, 7
Terapia Oral Inicial
Para pacientes sin tratamiento previo con PA ≥160/100 mmHg, iniciar dos medicamentos antihipertensivos simultáneamente. 7
Combinaciones recomendadas: 7
- Amlodipino 5 mg diario + lisinopril 10 mg diario, O
- Amlodipino 5 mg diario + losartán 50 mg diario, O
- Amlodipino 5 mg diario + clortalidona 12.5-25 mg diaria
Objetivos y Seguimiento
- Objetivo de PA: <130/80 mmHg (o mínimo <140/90 mmHg) 7
- Tiempo para alcanzar objetivo: dentro de 3 meses 7
- Reevaluación: 2-4 semanas después de iniciar terapia 7
- Monitoreo de laboratorio: verificar potasio sérico y creatinina 1-4 semanas después de iniciar IECA/ARA para detectar hiperkalemia o lesión renal aguda 7
Reducción Gradual de Presión Arterial
Reducir la PA gradualmente durante 24-48 horas; la reducción rápida de PA en pacientes asintomáticos es innecesaria y puede ser dañina. 6
- Hasta un tercio de pacientes con PA diastólica >95 mmHg en visita inicial normalizan antes del seguimiento programado 6
- No hay evidencia que demuestre mejores resultados o disminución de mortalidad con manejo agudo de PA elevada en urgencias sin daño de órgano blanco 6
Errores Críticos a Evitar
Nunca usar nifedipino sublingual o de acción corta debido a caídas impredecibles y excesivas de PA y taquicardia refleja. 1, 5
No referir al servicio de urgencias ni usar medicamentos IV en pacientes asintomáticos con urgencia hipertensiva, ya que esto puede causar daño. 6, 7
No normalizar la PA agudamente en emergencias hipertensivas, ya que puede causar complicaciones isquémicas. 1
No usar hidralazina, nitroglicerina o nitroprusiato como terapias de primera línea debido a toxicidades significativas y/o efectos adversos. 5
Casos Especiales
Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo
Evitar reducción de PA durante los primeros 5-7 días a menos que PA exceda 220/120 mmHg. 1
- Para pacientes elegibles para terapia de reperfusión: mantener PA <180/105 mmHg durante al menos las primeras 24 horas 1
- Para pacientes no elegibles con PA ≥220/110 mmHg: reducir PA aproximadamente 15% durante las primeras 24 horas 1
Hemorragia Intracerebral Aguda
Reducir cuidadosamente PA sistólica a 140-160 mmHg si presenta con PAS ≥220 mmHg, dentro de las primeras 6 horas del inicio de síntomas para prevenir expansión del hematoma. 1
Encefalopatía Hipertensiva
Reducir inmediatamente la presión arterial media en 20-25% usando labetalol o nicardipina IV. 1
- Nicardipina es preferida porque mantiene el flujo sanguíneo cerebral relativamente intacto y no aumenta la presión intracraneal 1
Hipertensión Maligna con Insuficiencia Renal
Labetalol IV es el agente de primera línea, dirigido a reducción de 20-25% en presión arterial media durante varias horas. 1