What is the recommended treatment and dosage for post-herpetic neuralgia?

Traitement de la Douleur Post-Zona (Névralgie Post-Herpétique)

Traitement de Première Ligne

La gabapentine représente le traitement oral de première ligne pour la névralgie post-herpétique, avec une posologie initiale de 300 mg le jour 1,600 mg le jour 2, et 900 mg le jour 3, puis titration jusqu'à 1800-3600 mg/jour en trois prises divisées selon la tolérance et le soulagement de la douleur. 1

Schéma Posologique Détaillé de la Gabapentine

• Initiation rapide (FDA): Commencer à 300 mg une fois le jour 1, puis 300 mg deux fois par jour le jour 2, puis 300 mg trois fois par jour le jour 3 1
• Titration: Augmenter progressivement jusqu'à 1800 mg/jour (600 mg trois fois par jour), qui représente la dose efficace standard 1
• Dose maximale: Bien que des doses jusqu'à 3600 mg/jour aient été étudiées, aucun bénéfice supplémentaire n'a été démontré au-delà de 1800 mg/jour dans les études cliniques 1
• Durée du traitement: Un essai thérapeutique adéquat nécessite 3-8 semaines pour la titration plus 2 semaines à la dose maximale tolérée 2

Options Topiques de Première Ligne

• Patch de lidocaïne 5%: Excellente efficacité (NNT = 2) avec absorption systémique minimale, particulièrement adapté aux patients âgés ou avec comorbidités, maximum 3 patchs par jour pendant 12-18 heures 3, 4
• Capsaïcine 8% (patch): Peut procurer un soulagement pendant au moins 12 semaines; appliquer de la lidocaïne 4% pendant 60 minutes avant l'application de capsaïcine pour minimiser l'érythème et la douleur 3

Antidépresseurs Tricycliques

• Nortriptyline (préférée à l'amitriptyline): Excellente efficacité (NNT = 2,64) avec meilleure tolérance, commencer à 25 mg au coucher, augmenter de 25 mg tous les 3-7 jours selon la tolérance, dose maximale 150 mg/jour 2, 3
• Durée d'essai: 6-8 semaines avec au moins 2 semaines à la dose maximale tolérée 2

Traitement de Deuxième Ligne

Prégabaline

• Posologie initiale: 75 mg deux fois par jour ou 50 mg trois fois par jour (150 mg/jour) 5
• Titration: Augmenter à 300 mg/jour après 3-7 jours, puis par paliers de 150 mg/jour tous les 3-7 jours selon la tolérance 2
• Dose efficace: 150-300 mg/jour en deux prises divisées (NNT = 4,93) 3
• Dose maximale: 600 mg/jour (200 mg trois fois par jour), mais les doses supérieures à 300 mg/jour ne sont pas systématiquement plus efficaces et sont associées à plus d'effets indésirables 2, 5

IRSN (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine-Noradrénaline)

• Duloxétine: Commencer à 30 mg une fois par jour, augmenter à 60 mg une fois par jour après 1 semaine, dose maximale 60 mg deux fois par jour, durée d'essai 4 semaines 2
• Venlafaxine: Commencer à 37,5 mg une ou deux fois par jour, augmenter de 75 mg chaque semaine, dose maximale 225 mg/jour, durée d'essai 4-6 semaines 2

Traitement de Troisième Ligne

Opioïdes

• Efficacité: NNT = 2,67 pour l'oxycodone, la morphine à libération prolongée et la méthadone 3
• Mise en garde importante: Ne doivent PAS être utilisés en première ligne en raison des risques de pronociception, troubles cognitifs, dépression respiratoire, changements endocriniens/immunologiques et potentiel d'abus et de dépendance 3
• Posologie morphine: 10-15 mg toutes les 4 heures ou selon les besoins (équianalgésique), pas de dose maximale avec titration prudente 2
• Tramadol: Commencer à 50 mg une ou deux fois par jour, augmenter de 50-100 mg/jour en doses divisées tous les 3-7 jours, dose maximale 400 mg/jour (300 mg/jour chez les patients >75 ans), NNT = 4,76 2, 3

Thérapie Combinée

• Morphine + gabapentine: Peut être plus efficace lorsque les agents uniques procurent un soulagement inadéquat, permettant des doses plus faibles de chaque médicament avec des effets additifs 3

Ajustements Posologiques Spéciaux

Insuffisance Rénale (Gabapentine)

• ClCr ≥60 mL/min: 900-3600 mg/jour en trois prises 1
• ClCr 30-59 mL/min: 400-1400 mg/jour en deux prises 1
• ClCr 15-29 mL/min: 200-700 mg/jour en une prise 1
• ClCr <15 mL/min: 100-300 mg/jour en une prise 1
• Hémodialyse: Dose d'entretien selon la clairance de créatinine + dose supplémentaire de 125-350 mg après chaque séance de 4 heures 1

Patients Âgés

• Gabapentine: Commencer avec des doses plus faibles (100-200 mg/jour) et titration plus lente en raison de la fonction rénale diminuée 2, 4
• Privilégier les traitements topiques: Les patchs de lidocaïne sont particulièrement adaptés aux personnes âgées en raison de l'absorption systémique minimale 3, 4
• Surveillance étroite: Effets neurologiques (somnolence, étourdissements, confusion) particulièrement problématiques chez les personnes âgées 4

Pièges Courants à Éviter

• Lamotrigine: NON recommandée pour la névralgie post-herpétique en raison du manque de preuves d'efficacité convaincantes et du risque d'éruption cutanée associée 3, 4
• Effets indésirables dose-dépendants: La gabapentine et la prégabaline peuvent causer des étourdissements et de la sédation, réduits en commençant avec des doses plus faibles et en titrant prudemment 2
• Arrêt progressif: Lors de l'arrêt de la prégabaline, diminuer progressivement sur un minimum d'1 semaine 5
• Réévaluation périodique: La névralgie post-herpétique peut s'améliorer avec le temps, nécessitant une réévaluation de la poursuite du traitement 3