Tensiones Arteriales Meta en Pacientes Hospitalizados sin Sepsis ni Choque
En pacientes hospitalizados sin sepsis ni choque, la presión arterial meta debe ser <140/90 mmHg inicialmente, con un objetivo óptimo de 120-129/70-79 mmHg si se tolera bien. 1
Objetivos de Presión Arterial Según el Contexto Clínico
Pacientes Hipertensos Hospitalizados (Sin Trauma ni Sangrado Activo)
La Sociedad Europea de Cardiología (2024) recomienda un rango objetivo de presión arterial sistólica de 120-129 mmHg y diastólica de 70-79 mmHg como meta terapéutica óptima, siempre que el tratamiento sea bien tolerado. 1
Este objetivo de 120-129/70-79 mmHg se basa en evidencia contemporánea de ensayos clínicos aleatorizados que demuestran reducción de eventos cardiovasculares, incluso en adultos mayores. 1
Si el paciente no tolera el objetivo de 120-129/70-79 mmHg, se debe aplicar el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente alcanzable), buscando la presión arterial más baja que el paciente pueda tolerar sin efectos adversos. 1
Excepciones Importantes que Requieren Objetivos Más Flexibles
Pacientes con fragilidad moderada a severa o edad ≥85 años:
- El objetivo debe ser una presión arterial sistólica tan baja como sea razonablemente alcanzable, pero con mayor flexibilidad. 1
- En estos casos, un objetivo de presión arterial sistólica <140 mmHg puede ser aceptable si 120-129 mmHg no se tolera. 1
Pacientes con hipotensión ortostática sintomática o expectativa de vida limitada (<3 años):
- Aplicar el principio ALARA con objetivos individualizados más conservadores. 1
Pacientes con Comorbilidades Específicas
Diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular establecida:
- El objetivo tradicional ha sido <130/80 mmHg según guías británicas. 1
- Sin embargo, las guías europeas más recientes (2024) recomiendan el mismo objetivo de 120-129/70-79 mmHg si se tolera, independientemente de estas comorbilidades. 1
Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida:
- La evidencia de ensayos clínicos aleatorizados muestra que probablemente hay poca o ninguna diferencia en mortalidad total o cardiovascular entre objetivos más bajos (≤135/85 mmHg) versus objetivos estándar (140-160/90-100 mmHg). 2
- Esto sugiere que no hay beneficio neto adicional al buscar objetivos extremadamente bajos en este subgrupo específico. 2
Contextos Especiales que NO Aplican a Esta Pregunta
Trauma con Sangrado Activo (Excluido de esta Pregunta)
- En trauma sin lesión cerebral con sangrado activo, el objetivo es presión arterial sistólica de 80-90 mmHg hasta controlar el sangrado. 1
- En trauma con lesión cerebral traumática severa y choque hemorrágico, mantener presión arterial media ≥80 mmHg. 1
Sepsis y Choque Séptico (Excluido de esta Pregunta)
- En sepsis, el objetivo inicial es presión arterial media ≥65 mmHg. 1
- En pacientes con hipertensión crónica y sepsis, considerar presión arterial media de 80-85 mmHg para minimizar lesión renal, aunque con mayor riesgo de arritmias. 3, 4
Implementación Práctica en el Hospital
Monitoreo y Ajuste de Tratamiento
Verificar la presión arterial con mediciones fuera del consultorio (monitoreo ambulatorio o domiciliario) cuando sea posible, ya que las mediciones en el hospital pueden no reflejar el control real de 24 horas. 1
Permitir al menos 4 semanas para observar la respuesta completa a los ajustes de medicación, a menos que se requiera reducción urgente de la presión arterial. 1, 5
El control objetivo de la presión arterial debe lograrse dentro de 3 meses del inicio o ajuste del tratamiento. 5, 6
Titulación de Medicamentos
La mayoría de los pacientes hipertensos requerirán al menos dos fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos recomendados. 1, 5
Al ajustar medicamentos, buscar reducir la presión arterial en al menos 20/10 mmHg, idealmente hasta los niveles objetivo. 5
Titular las dosis de los fármacos según las instrucciones del fabricante, excepto para tiazidas/diuréticos tipo tiazida donde la dosis ideal es incierta. 1
Precauciones Importantes
Evaluar síntomas o signos de hipotensión antes de intensificar el tratamiento. 1
Excluir emergencia hipertensiva que requiera manejo inmediato diferente. 1
En pacientes ≥85 años o con fragilidad significativa, los cambios de medicación deben hacerse gradualmente para minimizar efectos adversos. 6
Mantener la adherencia medicamentosa es crítico; regímenes de una vez al día favorecen el cumplimiento. 6
Caveat Clínico Fundamental
La evidencia de ensayos clínicos no siempre se extrapola al cuidado clínico de rutina. 1 El riesgo de efectos secundarios aumenta con tratamientos antihipertensivos más intensivos comparado con objetivos tradicionales. 1 Por lo tanto, el objetivo de 120-129/70-79 mmHg debe perseguirse solo cuando el tratamiento sea bien tolerado, y si no es posible, seguir el principio ALARA. 1