What is the differential diagnosis for a female patient with chronic pulsatile headaches, a normal CT scan of the head, and a normal neurological examination?

Diagnostic différentiel des céphalées pulsatiles chroniques chez une femme avec CT scan et examen neurologique normaux

Le diagnostic le plus probable est la migraine chronique, suivie de la céphalée de type tensionnel chronique, avec un risque extrêmement faible (<1%) d'anomalie intracrânienne significative étant donné l'examen neurologique normal. 1, 2

Diagnostics primaires à considérer

Migraine chronique

• La migraine chronique est définie par ≥15 jours de céphalée par mois pendant >3 mois, avec caractéristiques migraineuses sur ≥8 jours par mois. 3
• Les caractéristiques pulsatiles sont classiques de la migraine selon l'International Headache Society. 3
• La prévalence d'anomalies significatives à l'imagerie chez les patients migraineux avec examen neurologique normal est seulement de 0,2% (2/1086 patients), ce qui n'est pas supérieur à la population asymptomatique générale (0,4%). 1

Céphalée de type tensionnel chronique

• Aucune anomalie significative n'a été détectée chez 83 patients avec céphalée de type tensionnel et examen neurologique normal (0%, IC 95% : 0-4%). 1
• Les données suggèrent que l'imagerie est presque toujours inutile si l'histoire évoque une céphalée de type tensionnel avec examen neurologique normal. 1

Céphalée chronique indéterminée

• Pour les céphalées chroniques non définies davantage, le taux d'anomalies significatives est de 0,5% (7/1445 patients). 1

Diagnostics secondaires à exclure (drapeaux rouges)

Indications pour imagerie supplémentaire

Bien que le CT scan soit normal, certaines caractéristiques historiques augmentent la probabilité d'anomalie significative et peuvent justifier une IRM :

• Céphalée aggravée par manœuvre de Valsalva (RV+ 2,3) 4
• Céphalée réveillant la patiente du sommeil 2, 5
• Céphalée progressivement aggravante sur plusieurs semaines 1, 2
• Nouvelle céphalée chez une patiente âgée (>50 ans) 1, 6
• Céphalée avec vomissements (RV+ 1,8) 4

Pathologies spécifiques selon l'âge

Si la patiente a >50 ans, considérer :

• Artérite temporale (artérite à cellules géantes) - présente chez 60-90% des patients avec céphalées, mais la VS peut être normale dans 10-36% des cas. 6
• Jusqu'à 15% des patients ≥65 ans avec céphalées de novo peuvent avoir une pathologie sérieuse (AVC, artérite temporale, néoplasme, hématome sous-dural). 6

Autres causes secondaires rares mais importantes

• Hypertension intracrânienne idiopathique - peut présenter des céphalées pulsatiles chroniques avec CT scan normal initialement. 2
• Thrombose veineuse cérébrale - nécessite IRM avec séquences veineuses pour diagnostic. 2
• Céphalée par abus médicamenteux - si utilisation d'analgésiques ≥10 jours par mois. 3

Approche diagnostique recommandée

Éléments historiques critiques à rechercher

• Fréquence exacte des céphalées (jours par mois) 3
• Utilisation de médicaments aigus (risque de céphalée par abus médicamenteux) 3
• Présence de drapeaux rouges mentionnés ci-dessus 1, 2
• Caractéristiques migraineuses : nausées, photophobie, phonophobie, aura 3

Imagerie additionnelle

• L'IRM cérébrale sans contraste est supérieure au CT scan pour détecter les anomalies des tissus mous, les processus inflammatoires, les maladies démyélinisantes et les petits infarctus. 2, 5
• L'IRM devrait être considérée si présence de drapeaux rouges ou si les caractéristiques sont atypiques pour migraine/céphalée tensionnelle. 2, 5
• Le CT scan a une sensibilité de 98% pour hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë mais diminue rapidement avec le temps (jour 3 : 74%, 1 semaine : 50%). 6

Pièges à éviter

• Ne pas confondre "céphalée sinusale" avec migraine - c'est un diagnostic erroné fréquent chez les migraineux. 2
• Ne pas ignorer l'âge de la patiente - un seuil plus bas pour l'imagerie est approprié chez les patients >50 ans avec céphalées de novo. 6
• Ne pas négliger la possibilité d'artérite temporale si âge >50 ans, même avec VS normale. 6