Traitement de la Migraine
Pour les migraines légères à modérées, commencez par les AINS (ibuprofène 400-800 mg, naproxène 500-825 mg, ou aspirine 1000 mg) comme traitement de première ligne, et pour les migraines modérées à sévères, utilisez un triptan (sumatriptan 50-100 mg) seul ou en combinaison avec un AINS pour une efficacité optimale. 1
Algorithme de Traitement Aigu
Première Ligne : Migraines Légères à Modérées
- AINS : Ibuprofène 400-800 mg, naproxène sodique 500-825 mg, ou aspirine 1000 mg 1, 2
- Combinaison aspirine-acétaminophène-caféine : Efficace pour les migraines modérées 1
- Acétaminophène seul : Inefficace et ne devrait pas être utilisé en monothérapie 2
- Administrez le traitement le plus tôt possible pendant l'attaque, idéalement lorsque la douleur est encore légère 1, 3
Première Ligne : Migraines Modérées à Sévères
- Triptans : Sumatriptan 50-100 mg, rizatriptan, zolmitriptan, ou naratriptan 1, 2
- Thérapie combinée triptan + AINS : Supérieure à chaque agent seul, avec 130 patients supplémentaires sur 1000 obtenant un soulagement soutenu à 48 heures 1
- Posologie du sumatriptan :
- Dose initiale de 50 mg ou 100 mg (la dose de 100 mg peut ne pas offrir plus d'efficacité que 50 mg mais comporte plus d'effets indésirables) 4, 5
- Si la migraine persiste après 2 heures, une deuxième dose peut être administrée avec un intervalle d'au moins 2 heures 4
- Dose maximale : 200 mg par période de 24 heures 4
Voies d'Administration Alternatives
- Sumatriptan sous-cutané 6 mg : Pour les patients avec nausées/vomissements importants ou progression rapide vers l'intensité maximale, offrant un soulagement en 15 minutes avec 70-82% d'efficacité 1, 2
- Sumatriptan intranasal 5-20 mg : Pour les patients avec nausées ou vomissements significatifs 1
- Voies non-orales : Préférées lorsque des nausées ou vomissements importants sont présents 2
Traitement de Deuxième Ligne
Antiémétiques avec Effet Analgésique
- Métoclopramide 10 mg IV : Fournit une analgésie synergique directe par antagonisme des récepteurs dopaminergiques centraux, pas seulement pour les nausées 1, 2
- Prochlorpérazine 10 mg IV : Efficacité comparable au métoclopramide pour soulager la douleur céphalique 1
- Les antiémétiques doivent être utilisés même lorsque les nausées sont présentes sans vomissements 2
Options de Sauvetage
- Dihydroergotamine (DHE) intranasale ou IV : Bonnes preuves d'efficacité et de sécurité en monothérapie 1, 2
- Kétorolac 30 mg IV : AINS parentéral avec début d'action rapide et durée d'environ 6 heures, risque minimal de céphalée de rebond 1
Cocktail IV pour Migraines Sévères Réfractaires
Combinaison de première ligne : Métoclopramide 10 mg IV + Kétorolac 30 mg IV, offrant un soulagement rapide de la douleur tout en minimisant les effets secondaires 1
Limitations Critiques de Fréquence
Limitez TOUS les médicaments aigus pour migraine à pas plus de 2 jours par semaine pour prévenir les céphalées par surutilisation médicamenteuse (CSM), qui peuvent paradoxalement augmenter la fréquence des céphalées et conduire à des céphalées quotidiennes 1, 2, 6
- Si le patient nécessite un traitement aigu plus de 2 fois par semaine, initiez immédiatement un traitement préventif 1
- Les AINS déclenchent la CSM à ≥15 jours/mois et les triptans à ≥10 jours/mois 1
Contre-Indications et Précautions
Triptans
- Contre-indiqués chez les patients avec 1, 2 :
- Maladie vasculaire ischémique ou maladie coronarienne vasospastique
- Infarctus du myocarde antérieur
- Hypertension non contrôlée
- Migraine basilaire ou hémiplégique
- Maladie cardiovasculaire significative
AINS
- Utiliser avec prudence chez les patients avec 1 :
- Insuffisance rénale (clairance de la créatinine <30 mL/min)
- Antécédents de saignement gastro-intestinal
- Asthme induit par l'aspirine/AINS
Médicaments à Éviter
- Opioïdes : Réservés uniquement lorsque d'autres médicaments ne peuvent pas être utilisés, en raison du risque de dépendance, de céphalées de rebond et de perte d'efficacité éventuelle 1, 2, 6
- Composés contenant du butalbital : Risque élevé de CSM 1
Traitement Préventif
Indications : Initiez un traitement préventif si 1, 6 :
- Deux attaques ou plus par mois produisant une incapacité de 3 jours ou plus
- Utilisation de médicaments aigus plus de 2 fois par semaine
- Contre-indication ou échec des traitements aigus
- Présence de conditions migraineuses inhabituelles
Options de première ligne 1 :
- Propranolol 80-240 mg/jour
- Timolol 20-30 mg/jour
- Topiramate 50-100 mg/jour
- Amitriptyline 30-150 mg/jour (particulièrement pour migraine mixte et céphalée de tension)
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas augmenter la fréquence d'utilisation des médicaments aigus en réponse à l'échec du traitement, car cela crée un cycle vicieux de CSM 1
- Ne pas retarder le traitement préventif chez les patients nécessitant un traitement aigu fréquent 1
- Ne pas traiter tardivement dans l'attaque : L'efficacité est maximale lorsque le traitement est pris tôt, pendant la phase de douleur légère 1, 3
- Ne pas utiliser d'acétaminophène seul : Il est inefficace pour le traitement de la migraine 2
Considérations Spéciales pour les Adolescents
- Première ligne : AINS (ibuprofène 400-600 mg ou naproxène sodique 500-550 mg) 6
- Triptans : Réservés pour les attaques modérées à sévères ne répondant pas aux AINS 6
- Opioïdes et butalbital : Ne doivent pas être utilisés chez les adolescents 6
- Contraceptifs hormonaux combinés : Contre-indiqués dans la migraine avec aura en raison du risque accru d'AVC 6