Critères diagnostiques de la migraine
La migraine se diagnostique selon les critères ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3e édition), qui distinguent trois catégories principales : migraine sans aura, migraine avec aura, et migraine chronique, chacune nécessitant des caractéristiques cliniques spécifiques sans aucun test objectif de confirmation. 1
Migraine sans aura (migraine commune)
Nombre d'attaques requis
- Au moins 5 attaques répondant aux critères spécifiques sont nécessaires pour établir le diagnostic 1
- Les patients avec moins de 5 attaques doivent être classés comme "migraine probable" en attendant la confirmation 2
Durée des crises
- Adultes : 4 à 72 heures sans traitement ou avec traitement inefficace 1
- Enfants et adolescents : 2 à 72 heures (durée plus courte acceptée) 1
- Si le patient s'endort pendant la crise et se réveille sans céphalée, la durée est comptée jusqu'au réveil uniquement 2
Caractéristiques de la céphalée (au moins 2 sur 4)
- Localisation unilatérale 1
- Qualité pulsatile 1
- Intensité modérée à sévère 1
- Aggravation par l'activité physique de routine ou évitement de celle-ci 1
Symptômes associés (obligatoires)
- Nausées et/ou vomissements 1
- ET photophobie ET phonophobie (les deux doivent être présentes ensemble) 1
Piège diagnostique courant : Beaucoup de cliniciens oublient que la photophobie ET la phonophobie doivent être présentes simultanément pour la migraine sans aura, bien que les nausées/vomissements puissent remplacer cette exigence 1, 2
Migraine avec aura (migraine classique)
Nombre d'attaques requis
- Au moins 2 attaques répondant aux critères d'aura 1
Types de symptômes d'aura
- Visuels (les plus fréquents) : lumières scintillantes, lignes en zigzag, scotomes 1, 2
- Sensitifs (31% des patients avec aura) : paresthésies et engourdissements unilatéraux, typiquement au visage ou au bras 1, 2
- Langage/parole 1
- Moteurs 1
- Tronc cérébral 1
- Rétiniens 1
Caractéristiques temporelles de l'aura (toutes requises)
- Au moins un symptôme d'aura se développant graduellement sur ≥5 minutes 1
- Deux symptômes d'aura ou plus survenant successivement 1
- Chaque symptôme d'aura durant 5 à 60 minutes 1
- La céphalée accompagne ou suit l'aura dans les 60 minutes 1
Aura sans céphalée
- Les symptômes d'aura peuvent survenir sans céphalée subséquente et restent partie intégrante du spectre migraineux 2
- Ces épisodes doivent être comptabilisés dans le fardeau migraineux global 2
Migraine chronique
Critères diagnostiques stricts
- Céphalées présentes ≥15 jours par mois pendant >3 mois 1
- Antécédents d'au moins 5 attaques répondant aux critères de migraine sans aura et/ou avec aura 1
- ≥8 jours par mois pendant >3 mois, la céphalée répond aux critères de migraine sans aura OU avec aura OU est considérée par le patient comme une migraine au début et soulagée par un triptan ou un dérivé de l'ergot 1
Comorbidité fréquente
- La céphalée par surconsommation médicamenteuse coexiste fréquemment avec la migraine chronique, nécessitant ≥15 jours/mois d'analgésiques non opioïdes ou ≥10 jours/mois de triptans/médicaments combinés pendant ≥3 mois 2
Migraine vestibulaire
Critères diagnostiques
- Au moins 5 épisodes de symptômes vestibulaires d'intensité modérée à sévère durant 5 minutes à 72 heures 2
- Caractéristiques migraineuses présentes dans au moins 50% des épisodes 2
- Les auras visuelles sont plus fréquemment décrites dans la migraine vestibulaire 2
- Les plaintes auditives (si présentes) sont typiquement bilatérales et liées au traitement du son plutôt qu'à une perte auditive vraie 2
Confusion diagnostique : 35% des patients atteints de maladie de Ménière répondent également aux critères de migraine vestibulaire, rendant la différenciation extrêmement difficile 2
Diagnostic différentiel critique : Aura migraineuse vs AIT
Caractéristiques de l'aura migraineuse
- Symptômes se développant graduellement sur ≥5 minutes 1, 2
- Symptômes survenant successivement avec une qualité de "progression" 1
- Résolution complète des symptômes 2
Caractéristiques de l'AIT
Drapeaux rouges (nécessitant une évaluation urgente)
- Perte de conscience : jamais un symptôme de migraine 2
- Déficits neurologiques persistants qui ne se résolvent pas complètement 2
- Nouveaux symptômes dans le contexte d'antécédents migraineux établis nécessitent une évaluation attentive 2
Approche clinique pratique
Éléments historiques clés à rechercher
- Âge de début 1
- Antécédents familiaux 1, 2
- Fréquence et durée des attaques 1, 2
- Localisation, qualité et sévérité de la douleur 1
- Facteurs aggravants et soulageants 1, 2
- Symptômes d'accompagnement 1
- Présence et caractéristiques des symptômes d'aura 1
- Déclencheurs (sensibilité à la lumière, intolérance au mouvement, facteurs environnementaux) 2
Outils diagnostiques essentiels
- Journal de céphalées prospectif pour documenter la fréquence des attaques, la durée, les symptômes associés et l'utilisation de médicaments 2
- Application systématique des critères ICHD-3 comme liste de vérification plutôt que de se fier à l'impression clinique seule 2
- L'examen physique est typiquement normal et sert uniquement à exclure les causes secondaires 2
Limitations diagnostiques importantes
- Aucun test de laboratoire, étude d'imagerie ou biomarqueur ne peut confirmer la migraine 2
- Le diagnostic repose entièrement sur l'histoire clinique 2
- La neuroimagerie ne doit être utilisée que lorsqu'un trouble céphalalgique secondaire est suspecté sur la base de drapeaux rouges ou d'une présentation atypique 2