Prise en charge immédiate du lactate élevé
Pour un lactate élevé, commencez immédiatement une réanimation liquidienne agressive avec au moins 30 mL/kg de cristalloïdes IV dans les 3 premières heures, tout en identifiant et traitant la cause sous-jacente de l'hypoperfusion tissulaire. 1
Définition et stratification du risque
- Lactate ≥2 mmol/L : Indique une hypoperfusion tissulaire potentielle nécessitant une investigation et une intervention 2
- Lactate ≥4 mmol/L : Urgence médicale avec mortalité de 46,1%, comparable au choc septique manifeste, nécessitant une réanimation protocolisée immédiate 2, 3
- Lactate >5 mmol/L : Hyperlactatémie sévère indiquant une situation potentiellement mortelle 2
Algorithme de prise en charge initiale (premières 3 heures)
Pour TOUT lactate élevé (≥2 mmol/L):
Réanimation liquidienne immédiate:
- Administrez 30 mL/kg de cristalloïdes IV dans les 3 premières heures 1
- Cette réanimation liquidienne précoce est cruciale pour stabiliser l'hypoperfusion tissulaire induite par la sepsis 1
Évaluation clinique détaillée:
- Examinez fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène, fréquence respiratoire, température, débit urinaire 1
- Recherchez signes de choc (hypotension, tachycardie, oligurie, altération de l'état mental) 1
- Évaluez la présence de douleur abdominale (ischémie mésentérique possible) 2, 4
Pour lactate ≥4 mmol/L - URGENCE MÉDICALE:
Réanimation protocolisée quantitative immédiate avec objectifs dans les 6 premières heures: 2
- Pression veineuse centrale 8-12 mmHg 2
- Pression artérielle moyenne (PAM) ≥65 mmHg 1, 2
- Débit urinaire ≥0,5 mL/kg/h 2
- Saturation veineuse centrale en oxygène ≥70% 2
Vasopresseurs:
- Ciblez une PAM ≥65 mmHg si la réanimation liquidienne seule est insuffisante 1, 2
- La norépinéphrine est le vasopresseur de première ligne 2
Surveillance du lactate
Timing de la mesure répétée:
- Répétez le lactate dans les 6 heures si le niveau initial est élevé pour évaluer la réponse à la réanimation 5
- Pour hyperlactatémie sévère (≥4 mmol/L): Répétez le lactate ET documentez l'état volémique et l'évaluation de la perfusion tissulaire dans les 6 heures 5
- Continuez la surveillance toutes les 2-6 heures pendant la réanimation aiguë jusqu'à normalisation 2
Objectif de clairance du lactate:
- Visez une clairance du lactate d'au moins 10% toutes les 2 heures pendant les 8 premières heures 2
- La normalisation dans les 24 heures est associée à une survie de 100% chez les patients traumatisés 2
- Si le lactate reste élevé >24-48 heures, la survie diminue significativement 2
Identification des causes sous-jacentes
Causes les plus fréquentes nécessitant une action immédiate:
- Le sepsis et le choc septique sont des urgences médicales nécessitant un traitement et une réanimation immédiats 1
- Administrez des antibiotiques à large spectre immédiatement si pas encore donnés 4
États de choc (hypovolémique, cardiogénique, distributif): 2
- Évaluez la fonction cardiaque si l'examen clinique ne mène pas à un diagnostic clair 1
- Utilisez des variables dynamiques plutôt que statiques pour prédire la réponse aux fluides 1
- Piège critique: Lactate >2 mmol/L avec douleur abdominale nécessite une angiographie CT en urgence sans délai 2
- D-dimères >0,9 mg/L ont une spécificité de 82% pour l'ischémie intestinale 2, 4
- Plus de 88% des patients avec ischémie mésentérique présentent une acidose métabolique et un lactate élevé 2
Trauma/Choc hémorragique: 2
- Obtenez l'hémostase par moyens chirurgicaux ou interventionnels 2
- Transfusez des produits sanguins au besoin pour restaurer la capacité de transport d'oxygène 2
Causes médicamenteuses à considérer
Épinéphrine: 2
- Peut causer une élévation du lactate par stimulation des récepteurs bêta-2-adrénergiques indépendamment de la perfusion tissulaire 2
Metformine: 2
- Cause une acidose lactique chez les patients avec clairance altérée (insuffisance rénale avec DFGe <30 mL/min/1,73 m²), clairance du lactate altérée (insuffisance hépatique), ou conditions causant un métabolisme anaérobie 2
- Arrêtez immédiatement la metformine et envisagez l'hémodialyse si lactate >5 mmol/L avec acidose à trou anionique 2
Réévaluation hémodynamique continue
Après la réanimation liquidienne initiale:
- Guidez les fluides additionnels par réévaluation fréquente de l'état hémodynamique 1
- Utilisez des mesures de réponse aux fluides (élévation passive des jambes, variation respiratoire) avant d'administrer des bolus supplémentaires 4
- Évitez l'administration aveugle de fluides au-delà de la réanimation initiale sans évaluer la réponse aux fluides, car cela risque un syndrome du compartiment abdominal 4
Tests complémentaires essentiels
Gaz artériel: 2
- Le déficit de base fournit des informations indépendantes sur l'acidose tissulaire globale qui ne corrèlent pas strictement avec le lactate 2
Électrolytes et bicarbonate: 2
- Surveillez le trou anionique (Na − [Cl+CO2] >16) pour identifier l'acidose métabolique 2
Fonction rénale: 2
- L'acidémie concomitante n'est observée qu'en présence de dysfonction rénale (créatinine >2 mg/dL) 6
Ce qu'il NE faut PAS faire
N'utilisez PAS de bicarbonate de sodium pour pH ≥7,15: 2
- Le bicarbonate de sodium ne doit PAS être utilisé pour l'acidémie lactique induite par l'hypoperfusion avec pH ≥7,15, car il n'améliore pas les résultats et peut causer des dommages 2
Ne retardez pas l'imagerie définitive: 2
- Ne retardez pas l'angiographie CT ou la consultation chirurgicale pour attendre les résultats ou les tendances du lactate 2
Ne négligez pas le lactate élevé chez les patients apparemment stables: 2
- Le lactate élevé peut indiquer une hypoperfusion tissulaire occulte même avec pression artérielle normale 2
Signification pronostique
- La normalisation du lactate dans les 24 heures est associée à une survie de 100% chez les patients traumatisés 2
- Si la normalisation survient dans les 48 heures, la survie diminue à 77,8% 2
- Si le lactate reste élevé au-delà de 48 heures, la survie chute à 13,6% 2
- Le temps de clairance du lactate est un prédicteur significatif de survie 2, 7