Can a patient with ischemic stroke who has received heparin infusion be given thrombolytic therapy?

Trombolisis en Pacientes con ACV Isquémico que Reciben Heparina

No se debe administrar terapia trombolítica a pacientes con ACV isquémico que están recibiendo infusión de heparina terapéutica, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal sin beneficio clínico demostrado.

Contraindicación de Anticoagulación Terapéutica en Fase Aguda

Las guías del American College of Chest Physicians establecen claramente que:

• Se recomienda aspirina temprana (160-325 mg) sobre anticoagulación parenteral terapéutica en pacientes con ACV isquémico agudo (Grado 1A) 1
• Esta recomendación de alta calidad indica que la anticoagulación terapéutica con heparina NO debe utilizarse en la fase aguda del ACV isquémico 1

Incompatibilidad con Trombolisis

El uso de heparina terapéutica representa una contraindicación para rt-PA porque:

• La anticoagulación terapéutica aumenta dramáticamente el riesgo de transformación hemorrágica cuando se combina con trombolíticos 2
• Los estudios no han demostrado beneficio neto de heparinas en ACV agudo, y de hecho pueden aumentar eventos hemorrágicos 3
• La hemorragia intracraneal sintomática ocurre en 5-10% de pacientes que reciben rt-PA solo, y este riesgo se multiplica con anticoagulación concomitante 4

Algoritmo de Decisión Clínica

Si el paciente está recibiendo heparina terapéutica:

1. Suspender inmediatamente la infusión de heparina 2
2. Verificar el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) - debe estar en rango normal o cercano a normal
3. NO administrar rt-PA si el aPTT está elevado (indicando efecto anticoagulante activo)
4. Considerar rt-PA solo si:
   • El aPTT ha normalizado completamente
   • El paciente aún está dentro de la ventana terapéutica (3-4.5 horas) 1
   • No hay otras contraindicaciones para trombolisis

Dosis Profilácticas vs Terapéuticas: Distinción Crítica

Es fundamental distinguir entre dosis profiláctica y terapéutica:

• Heparina profiláctica subcutánea (para prevención de tromboembolismo venoso) está recomendada en pacientes con movilidad restringida DESPUÉS del período agudo 1
• Heparina terapéutica intravenosa (para anticoagulación plena) está contraindicada en fase aguda y es incompatible con trombolisis 1, 2

Manejo Alternativo Recomendado

En lugar de heparina terapéutica en fase aguda:

• Administrar aspirina 160-325 mg dentro de las primeras 48 horas (pero NO antes de 24 horas post-trombolisis si se administró rt-PA) 1, 5
• Utilizar dispositivos de compresión neumática intermitente para profilaxis de tromboembolismo venoso 1, 2
• Evitar medias de compresión elástica (no son efectivas) 1

Excepciones de Alto Riesgo Tromboembólico

Incluso en situaciones de alto riesgo tromboembólico (válvulas mecánicas, trombos intracardíacos):

• La decisión de anticoagular debe esperar hasta que el riesgo de transformación hemorrágica disminuya (típicamente 5-7 días en infartos grandes) 2
• No existe evidencia que respalde el uso de heparina terapéutica en las primeras 48 horas, incluso en estos pacientes 3, 6
• El balance riesgo-beneficio favorece retrasar la anticoagulación sobre el riesgo de hemorragia intracraneal catastrófica 2

Advertencias Críticas

• Nunca combine trombolisis con anticoagulación terapéutica activa - esto es una receta para hemorragia intracraneal masiva 2, 4
• La evidencia histórica que sugería beneficio de heparina en ACV ha sido refutada por metaanálisis modernos que muestran ausencia de beneficio neto 3, 7
• Si hay duda sobre el estado de anticoagulación, mida aPTT, INR y tiempo de trombina antes de considerar trombolisis 2