Tratamiento del Herpes Zóster con Valaciclovir
Recomendación Principal
Para el herpes zóster no complicado en adultos inmunocompetentes, valaciclovir 1 gramo vía oral tres veces al día durante 7 días es el tratamiento de primera línea, iniciando idealmente dentro de las primeras 48-72 horas del inicio del exantema y continuando hasta que todas las lesiones hayan formado costras. 1, 2
Dosis y Duración del Tratamiento
Pacientes Inmunocompetentes
- Dosis estándar: Valaciclovir 1000 mg (1 gramo) tres veces al día durante 7 días 1, 2, 3
- El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible, idealmente dentro de las 48 horas del inicio del exantema, aunque puede ser efectivo hasta 72 horas después 1, 2, 4
- Punto crítico de finalización: Continuar el tratamiento hasta que todas las lesiones hayan formado costras, no solo por 7 días arbitrarios 1
- En pacientes con lesiones que persisten más allá de 7 días, extender el tratamiento hasta la formación completa de costras 1
Ventajas sobre Aciclovir
Valaciclovir ofrece ventajas significativas comparado con aciclovir oral:
- Mejor biodisponibilidad: 3-5 veces mayor que aciclovir oral 5, 3, 6
- Dosificación más conveniente: Tres veces al día versus cinco veces al día con aciclovir 5, 3
- Resolución más rápida del dolor: Valaciclovir acelera significativamente la resolución del dolor asociado al zóster y reduce la duración de la neuralgia postherpética comparado con aciclovir 5, 3
- Eficacia equivalente o superior: En estudios comparativos, valaciclovir mostró eficacia al menos igual a aciclovir para la curación cutánea, pero superior para el control del dolor 4, 3
Poblaciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos
- Herpes zóster no complicado: Valaciclovir oral puede usarse, pero considerar dosis más altas o duración extendida 1
- Enfermedad diseminada o invasiva: Cambiar a aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas 1
- Los pacientes inmunocomprometidos desarrollan lesiones nuevas durante 7-14 días (versus 4-6 días en inmunocompetentes) y requieren tratamiento extendido más allá de 7-10 días 1
- Considerar reducción temporal de medicación inmunosupresora en casos diseminados 1
Herpes Zóster Facial u Oftálmico
- Urgencia aumentada: Iniciar valaciclovir 1 gramo tres veces al día inmediatamente debido al riesgo de complicaciones oculares y de nervios craneales 1
- Si hay sospecha de afectación del sistema nervioso central o enfermedad oftálmica severa, cambiar a aciclovir intravenoso 1
Ajuste Renal
- Esencial para prevenir toxicidad: Ajustar dosis según depuración de creatinina 2
- Monitorear función renal estrechamente durante el tratamiento, especialmente en pacientes de edad avanzada 1
Consideraciones Críticas de Tratamiento
Momento de Inicio
- Ventana óptima: Dentro de 48 horas del inicio del exantema 1, 2, 3
- Ventana aceptable: Hasta 72 horas puede ser efectivo 1, 2
- Evidencia observacional sugiere beneficio incluso después de 72 horas, pero la eficacia es mayor cuanto más temprano se inicie 4
Errores Comunes a Evitar
- No usar terapia tópica: El aciclovir tópico es sustancialmente menos efectivo que la terapia sistémica y no debe usarse 1
- No suspender prematuramente: Continuar hasta que todas las lesiones hayan formado costras, no solo 7 días 1
- No subestimar en inmunocomprometidos: Estos pacientes pueden requerir tratamiento IV desde el inicio si hay enfermedad severa 1
Indicaciones para Aciclovir Intravenoso
Cambiar a aciclovir IV en las siguientes situaciones:
- Herpes zóster diseminado (multidermatómico o con afectación visceral) 1
- Pacientes severamente inmunocomprometidos 1
- Complicaciones del sistema nervioso central 1
- Enfermedad oftálmica complicada 1
- Falta de respuesta al tratamiento oral después de 7-10 días (considerar resistencia) 7, 1
Terapia Adyuvante
Corticosteroides
- Pueden considerarse como terapia adyuvante en casos seleccionados de herpes zóster severo y extenso 1
- Contraindicados en pacientes inmunocomprometidos debido al riesgo de infección diseminada 1
- Usar con precaución en ancianos debido a riesgos significativos 1
Prevención
- Vacuna recombinante (Shingrix): Recomendada para todos los adultos ≥50 años, independientemente de episodios previos de herpes zóster 1
- Idealmente administrar antes de iniciar terapias inmunosupresoras 1