Tratamiento de la Disfunción Eréctil por Diabetes Mellitus
Recomendación Principal
Los inhibidores de PDE5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil) son el tratamiento de primera línea para la disfunción eréctil en pacientes diabéticos, con eficacia demostrada independientemente de la duración de la diabetes, el control glucémico o las complicaciones microvasculares. 1
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Evaluación Cardiovascular Obligatoria
- Evalúe el riesgo cardiovascular antes de iniciar cualquier tratamiento para disfunción eréctil, categorizando al paciente como riesgo bajo, intermedio o alto. 1
- Los pacientes de alto riesgo cardiovascular deben ser estabilizados mediante tratamiento cardiológico antes de considerar la actividad sexual o el tratamiento de la disfunción eréctil. 1
- Verifique que el paciente NO esté tomando nitratos, ya que la combinación con inhibidores de PDE5 está absolutamente contraindicada y puede causar hipotensión potencialmente fatal. 2, 3, 4
Paso 2: Optimización de Factores Modificables
- Revise los medicamentos actuales que puedan contribuir a la disfunción eréctil, especialmente diuréticos y betabloqueadores, y considere alternativas. 1
- Implemente modificaciones del estilo de vida, incluyendo pérdida de peso en pacientes obesos. 1
- Optimice el control glucémico, ya que el control glucémico deficiente se asocia con 2.3 veces mayor riesgo de disfunción eréctil. 1
- Maneje los factores de riesgo cardiovascular concomitantes. 1
Paso 3: Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Para pacientes de riesgo bajo a intermedio, inicie con un inhibidor de PDE5:
- Tadalafil 10-20 mg según necesidad (tomado antes de la actividad sexual) o tadalafil 5 mg diario si hay síntomas urinarios concomitantes. 1
- Alternativas: sildenafil 100 mg o vardenafil 20 mg según necesidad. 2
Eficacia en pacientes diabéticos específicamente:
- En estudios con pacientes diabéticos, tadalafil 10 mg y 20 mg demostraron mejoras estadísticamente significativas: el puntaje del dominio de función eréctil aumentó de 12.2 (placebo) a 19.3 (10 mg) y 18.7 (20 mg). 5
- La tasa de éxito para inserción del pene aumentó de 30% (placebo) a 57% (10 mg) y 54% (20 mg). 5
- La tasa de éxito para mantener la erección aumentó de 20% (placebo) a 48% (10 mg) y 42% (20 mg). 5
- La eficacia de los inhibidores de PDE5 es independiente de la duración de la diabetes, el control glucémico y las complicaciones microvasculares. 1
Paso 4: Verificación de Ensayo Adecuado Antes de Declarar Falla
Antes de considerar que un inhibidor de PDE5 ha fallado, verifique que el paciente haya tenido un ensayo adecuado:
- Al menos 5 encuentros sexuales separados con dosis máxima y estimulación sexual apropiada. 2
- Dosis máxima alcanzada: sildenafil 100 mg, tadalafil 20 mg según necesidad, vardenafil 20 mg. 2
- Evalúe factores modificables: interacciones con alimentos (comidas altas en grasa reducen eficacia de sildenafil/vardenafil), tiempo inadecuado antes de la actividad sexual, estimulación sexual insuficiente, consumo excesivo de alcohol, problemas de relación. 2
Paso 5: Cambio a Otro Inhibidor de PDE5
Si un inhibidor de PDE5 falla después de un ensayo adecuado, cambie a un agente diferente:
- Hasta el 60% de los pacientes pueden ser rescatados cambiando a un inhibidor de PDE5 diferente. 2
- Si sildenafil o vardenafil fallaron, cambie a tadalafil 10-20 mg según necesidad (o 5 mg diario si hay síntomas urinarios concomitantes). 2
Paso 6: Terapias de Segunda Línea
Si los inhibidores de PDE5 fallan verdaderamente, considere:
- Terapia de inyección intracavernosa (alprostadil): el tratamiento no quirúrgico más efectivo para disfunción eréctil, aunque conlleva el mayor riesgo de priapismo. 2, 6
- La combinación de papaverina, fentolamina y alprostadil representa la opción farmacológica intracavernosa más eficaz que puede rescatar a los no respondedores al alprostadil solo. 6
- Alprostadil intrauretral: menos efectivo que la inyección intracavernosa pero menos invasivo. 2
- Dispositivos de constricción al vacío: opción no farmacológica que evita completamente las interacciones medicamentosas y alergias. 2
Paso 7: Terapia de Tercera Línea
En casos refractarios al tratamiento:
- Implantación de prótesis peneana puede considerarse con excelentes resultados funcionales y de seguridad en pacientes adecuadamente informados. 6, 3
- Advierta a los pacientes que el control glucometabólico deficiente puede aumentar el riesgo de infección de la prótesis. 7
Consideraciones Especiales en Pacientes Diabéticos
Fisiopatología Relevante
- La neuropatía autonómica se asocia con 5.0 veces mayor riesgo de disfunción eréctil. 1
- La duración de la diabetes se asocia con 2.0 veces mayor riesgo. 1
- Las complicaciones diabéticas (nefropatía, retinopatía, neuropatía periférica) aumentan el riesgo. 1
- La prevalencia de disfunción eréctil entre hombres diabéticos varía del 35-90%. 1, 3
Optimización Glucometabólica
- La optimización glucometabólica mediante modificación del estilo de vida y el uso de fármacos hipoglucemiantes representa un paso crucial, incluso para el tratamiento de la disfunción eréctil. 7
- Considere análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) debido a su efecto a largo plazo en la prevención de complicaciones crónicas. 7
- La metformina puede considerarse una alternativa posible en sujetos menos complicados. 7
Manejo de Hipogonadismo Concomitante
- La terapia de reemplazo de testosterona es obligatoria en todos los sujetos hipogonadales (testosterona total < 12 nmol/L). 7
Errores Comunes a Evitar
- No declarar falla de inhibidor de PDE5 sin un ensayo adecuado (al menos 5 intentos con dosis máxima y estimulación apropiada). 2
- No verificar el uso de nitratos antes de prescribir inhibidores de PDE5. 2
- No evaluar el riesgo cardiovascular antes de iniciar tratamiento. 1, 2
- Asumir que todos los inhibidores de PDE5 son igualmente ineficaces si uno falla, sin intentar un agente diferente. 2
- No abordar factores modificables como interacciones con alimentos, tiempo de dosificación, consumo de alcohol y problemas de relación. 2