Tratamiento de la Neuropatía Diabética
Recomendación Principal
El tratamiento de la neuropatía diabética debe comenzar con control glucémico óptimo como piedra angular, seguido de pregabalina o duloxetina como terapia farmacológica de primera línea para el dolor neuropático, mientras se descartan causas alternativas de neuropatía. 1, 2
Control Glucémico y Factores de Riesgo: Base del Tratamiento
El control glucémico es la única intervención que afecta la progresión natural de la pérdida de fibras nerviosas; todos los demás tratamientos son puramente sintomáticos. 1
- Optimice el control glucémico cerca de niveles normales para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía en diabetes tipo 1 (evidencia Grado A) y para disminuir la progresión en diabetes tipo 2 (evidencia Grado B/C). 1, 2
- Controle la presión arterial para reducir el riesgo y disminuir la progresión de la neuropatía (evidencia Grado B). 1
- Maneje los lípidos séricos, ya que la dislipidemia es un factor clave en el desarrollo de neuropatía, particularmente en diabetes tipo 2. 1
Exclusión de Causas Alternativas (Paso Crítico)
Antes de atribuir la neuropatía a la diabetes, descarte causas alternativas, incluyendo deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo, enfermedad renal, toxicidad por alcohol, medicamentos neurotóxicos, malignidades e infecciones. 1, 2 No hacerlo conduce a manejo inadecuado y pérdida de causas tratables. 1
Algoritmo de Tratamiento Farmacológico para Dolor Neuropático
Primera Línea: Pregabalina, Duloxetina o Gabapentina
Inicie pregabalina o duloxetina como terapia de primera línea, eligiendo según comorbilidades del paciente: duloxetina si hay depresión comórbida, pregabalina si la función renal es normal. 1, 2
Pregabalina: Dosis de 100-200 mg tres veces al día demostró mejoría estadísticamente significativa en puntuaciones de dolor y aumento en la proporción de pacientes con reducción de al menos 50% en el dolor desde el inicio. 3 Algunos pacientes experimentaron disminución del dolor desde la semana 1. 3
Duloxetina: Dosis de 60 mg una o dos veces al día mejoró significativamente las puntuaciones de dolor y aumentó la proporción de pacientes con reducción de al menos 50% en el dolor. 4 La mejoría puede observarse desde la semana 1. 4
Gabapentina: Recomendada como primera línea junto con pregabalina y duloxetina, con amplia base de evidencia y ventaja potencial de costo con formulaciones genéricas. 1
Segunda Línea: Antidepresivos Tricíclicos
Los antidepresivos tricíclicos como amitriptilina e imipramina son muy efectivos con número necesario a tratar bajo (1.5-3.5), pero tienen efectos secundarios anticolinérgicos significativos y sedación que limitan la tolerabilidad. 1
Estrategia si Respuesta Inadecuada
Si hay respuesta inadecuada después de 4-8 semanas con dosis terapéuticas, cambie al agente alternativo de primera línea o agregue gabapentina. 1
Manejo de Neuropatía Autonómica
- Evalúe taquicardia en reposo e hipotensión ortostática para diagnosticar neuropatía autonómica cardiovascular. 1, 2
- Trate la hipotensión ortostática con ingesta adecuada de sal, evitando medicamentos agravantes, prendas compresivas, y considere midodrina o droxidopa. 1, 2
- Evalúe gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal en pacientes con manifestaciones gastrointestinales. 1, 2
- Evalúe disfunción eréctil, vejiga neurogénica e incontinencia urinaria en pacientes con síntomas genitourinarios. 1, 2
Monitoreo y Prevención de Complicaciones
- Realice prueba anual con monofilamento de 10-g para identificar pérdida de sensación protectora y riesgo de ulceración en pacientes con neuropatía periférica diabética. 1, 2
- Hasta 50% de la neuropatía periférica diabética es asintomática pero aún aumenta el riesgo de ulceración del pie, enfatizando la importancia de exámenes regulares del pie para prevenir complicaciones incluyendo amputación. 1
Advertencias Importantes
- Evite opioides generalmente para el tratamiento del dolor neuropático diabético. 5
- La evidencia para beneficio y seguridad a largo plazo de las opciones de tratamiento de primera línea es limitada. 5
- El monitoreo periódico y objetivo de la respuesta a medicamentos es crítico porque los pacientes pueden no obtener la reducción de dolor deseada, los efectos adversos son comunes, y pueden ocurrir efectos adversos graves. 5
- No existe evidencia de mayor efecto en puntuaciones de dolor con pregabalina 200 mg tres veces al día comparado con 100 mg tres veces al día, pero sí hay evidencia de reacciones adversas dependientes de dosis. 3