Les somnifères sont généralement contre-indiqués chez un patient avec apnée du sommeil sévère (IAH de 33/h) non traitée par CPAP
Évitez les somnifères chez ce patient en raison du risque d'aggravation de l'apnée du sommeil et de désaturation en oxygène nocturne. Les lignes directrices recommandent explicitement d'éviter les sédatifs-hypnotiques chez les patients atteints d'apnée obstructive du sommeil non traitée 1.
Pourquoi les somnifères sont problématiques dans ce contexte
Risques respiratoires documentés
- Les médicaments sédatifs-hypnotiques peuvent aggraver l'apnée du sommeil en diminuant le tonus musculaire des voies aériennes supérieures 2
- Certains agents ont démontré des diminutions significatives de la saturation minimale nocturne en oxygène, notamment le zolpidem 20 mg (76,8 vs 85,2; P = 0,002), le flurazépam 30 mg (81,7 vs 85,2; P = 0,002) et le triazolam 0,25 mg 3
- L'alcool et les sédatifs-hypnotiques peuvent aggraver l'apnée du sommeil chez certains patients et doivent être utilisés avec prudence ou évités si possible 1
Sévérité de l'apnée chez votre patient
- Avec un IAH de 33/h, ce patient présente une apnée du sommeil sévère (IAH ≥ 30/h) 1
- L'absence de traitement par CPAP signifie que les voies aériennes ne sont pas protégées pendant le sommeil
- Les patients atteints d'apnée du sommeil modérée à sévère présentent un risque significativement accru de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque congestive, d'accidents vasculaires cérébraux et d'arythmies cardiaques 4
Alternatives thérapeutiques recommandées
Traitement prioritaire de l'apnée du sommeil
Le traitement par CPAP doit être initié en priorité avant toute considération de médication pour le sommeil 1:
- Le CPAP est le traitement de référence pour l'apnée du sommeil modérée à sévère symptomatique 1
- Le CPAP améliore la qualité du sommeil, réduit l'IAH, augmente le débit cardiaque et l'apport d'oxygène au cerveau et au cœur 4
- Des interventions éducatives, comportementales et de soutien doivent être fournies pour améliorer l'adhésion au CPAP 1, 2
Si le CPAP n'est pas toléré
- Les dispositifs d'avancement mandibulaire peuvent être considérés comme alternative pour les patients qui ne tolèrent pas le CPAP 1, 5
- La thérapie positionnelle peut être envisagée si l'apnée est positionnelle 1
- La perte de poids est fortement recommandée chez tous les patients obèses ou en surpoids 1
Approche non pharmacologique pour l'insomnie
Si l'insomnie persiste malgré le traitement de l'apnée du sommeil, la thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-I) est le traitement de première ligne 1, 2:
- La TCC-I a des effets plus durables que la pharmacothérapie 2
- Les composantes incluent la restriction du sommeil, le contrôle des stimuli, la thérapie cognitive, les techniques de relaxation et l'éducation sur l'hygiène du sommeil 1
Exceptions et nuances importantes
Données limitées sur certains agents
- L'eszopiclone 3 mg a montré une diminution significative de l'IAH par rapport au placebo (24 ± 4 vs 31 ± 5; P < 0,05) dans une petite étude 3
- L'oxybate de sodium 4,5 g a également montré une diminution significative de l'IAH 3
- Cependant, ces études étaient de courte durée (1-3 nuits) avec de petits échantillons, et ces agents ne sont pas recommandés en pratique clinique courante pour l'apnée du sommeil 3
Si une médication est absolument nécessaire
Seulement après échec de la TCC-I et traitement optimal de l'apnée du sommeil, considérer des antidépresseurs sédatifs à faible dose (par exemple, trazodone, mirtazapine, doxépine) qui peuvent avoir moins de dépression respiratoire que les benzodiazépines ou les hypnotiques Z 2:
- Ces agents ne doivent jamais être utilisés en monothérapie; toujours combiner avec la TCC-I 2
- Un suivi régulier est essentiel pour surveiller l'efficacité du traitement 2
Pièges cliniques à éviter
- Ne jamais prescrire de somnifères avant d'avoir traité l'apnée du sommeil sous-jacente - cela expose le patient à des risques cardiovasculaires et respiratoires graves 1, 2
- Éviter les benzodiazépines et les hypnotiques Z chez les patients avec apnée du sommeil non traitée en raison du risque de dépression respiratoire 2, 3
- Ne pas sous-estimer la gravité d'un IAH de 33/h - c'est une apnée sévère nécessitant un traitement urgent 1, 4