Manejo del Paciente en Diálisis Peritoneal
Consideraciones Clave para el Manejo
El manejo exitoso de un paciente en diálisis peritoneal requiere atención rigurosa a cuatro dominios fundamentales: control de volumen y presión arterial, adecuación de la dosis dialítica, preservación de la función renal residual, y estado nutricional. 1
Control de Volumen y Presión Arterial
Objetivo Principal
- Mantener euvolemia y presión arterial <130/80 mmHg mediante ultrafiltración peritoneal óptima, evitando sobrecarga de volumen que es el factor más importante en hipertensión en diálisis peritoneal 1, 2
Estrategias de Primera Línea
Optimización de la prescripción dialítica:
- Evitar tiempos de permanencia prolongados (>8 horas) que causan reabsorción de líquido, especialmente en transportadores altos 3, 4, 5
- La ultrafiltración nunca debe ser negativa en ningún intercambio cuando hay sobrecarga de volumen o hipertensión 3, 4, 5
- Usar icodextrina para permanencias largas obligatorias (como el día en diálisis peritoneal automatizada) para mantener ultrafiltración sostenida 1, 3, 5
Consideraciones de modalidad:
- DPCA (diálisis peritoneal continua ambulatoria) permite intercambios más frecuentes y cortos (4-5 por día) que previenen la reabsorción de líquido vista con permanencias prolongadas 3, 4
- Si usa DPA (diálisis peritoneal automatizada), acortar o eliminar la permanencia diurna para prevenir reabsorción de líquido 3, 4
- No asumir que DPA proporciona mejor control de volumen simplemente porque es automatizada; no hay datos robustos que sugieran superioridad sobre DPCA 1, 3
Medidas complementarias:
- Restricción de sodio dietético (primera línea junto con optimización de prescripción) 1, 5, 2
- Diuréticos de asa en dosis altas para pacientes con función renal residual para aumentar remoción urinaria de sodio y agua 1, 4, 5
- Minimizar uso de soluciones de glucosa hipertónica (4.25%) por daño a membrana peritoneal y efectos metabólicos adversos 1, 3
Monitoreo Mensual Obligatorio
- Evaluar presión arterial, estado de volumen, edema periférico, presión venosa yugular 1, 4, 5
- Medir volumen urinario diario y contenido de sodio 5
- Calcular diferencia entre volumen de efluente dializado y solución infundida 5
Adecuación de Diálisis
Objetivos de Aclaramiento
Meta mínima de Kt/V:
- Kt/V semanal ≥1.7 (combinando aclaramiento peritoneal y renal residual) 1
- Si Kt/V peritoneal ≥1.7 o volumen urinario <100 mL/día, no se requiere monitoreo rutinario de función renal residual para dosis dialítica 1
Frecuencia de medición:
- Cada 6 meses cuando el paciente está estable 1
- Cada 2 meses si Kt/V peritoneal <1.7 y depende de función renal residual 1
- Más frecuente si hay deterioro clínico, cambio de prescripción, o post-peritonitis 1
Consideraciones Especiales
Prescripción continua vs intermitente:
- En pacientes con función renal residual mínima, usar prescripción de permanencia continua 24 horas/día para maximizar aclaramiento de moléculas medianas 1
Timing de mediciones:
- Obtener todas las mediciones cuando el paciente está clínicamente estable y al menos 1 mes después de resolución de peritonitis 1
- La peritonitis cambia transitoriamente al paciente a transportador alto y disminuye ultrafiltración 1
Indicaciones para aumentar dosis dialítica:
- Paciente no prospera sin otra causa identificable además de posible uremia 1
- Desarrollo de pericarditis urémica o neuropatía 1
- Síntomas urémicos (náusea, vómito, supresión del apetito) 1
Preservación de Función Renal Residual
Importancia Crítica
- La función renal residual es el predictor más fuerte de supervivencia en diálisis peritoneal y está fuertemente asociada con mejor control de presión arterial 1, 4, 2
Estrategias de Preservación
Medidas farmacológicas:
- Usar diuréticos de asa en dosis altas para mantener volumen urinario y aclaramiento 4, 5
- Evitar control excesivamente agresivo de presión arterial que puede causar pérdida de función renal residual 1, 4
- Evitar AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) que causan pérdida significativa de función renal residual 1, 4
Optimización de prescripción:
- Evitar depleción de volumen intravascular por ultrafiltración excesiva 1
- En pacientes poliúricos, ultrafiltración neta diaria negativa puede ser deseable para reponer volumen intravascular disminuido 1
Monitoreo:
- Reevaluar función renal residual después de peritonitis, ya que puede tener impacto negativo 1, 4
- Medir después de eventos intercurrentes (uso inadvertido de AINEs, depleción de volumen) 1
Manejo Nutricional
Objetivos y Monitoreo
Ingesta proteica:
- Mantener ingesta de proteína ≥1.2-1.3 g/kg/día para prevenir balance nitrogenado negativo 4
- Meta de nPNA (aparición normalizada de nitrógeno proteico) ≥0.9 g/kg/día 4
- Las pérdidas proteicas en dializado son 5-15 g/día y aminoácidos 2-4 g/día, equivalente a pérdida neta de 0.2 g proteína/kg/día 1
Monitoreo mensual:
- Evaluar estado nutricional en cada visita clínica mensual 1
- Medir albúmina sérica cada 4 meses; niveles bajos son predictores fuertes de mortalidad y morbilidad 4
- Calcular estimaciones de ingesta proteica dietética (como nPNA) al obtener aclaramientos de solutos de 24 horas 1
Consideraciones Especiales
- Los pacientes en diálisis peritoneal pueden tener apetito disminuido y saciedad temprana por presencia de dializado en cavidad peritoneal 1
- Las pérdidas tienden a ser mayores en transportadores rápidos que en transportadores bajos 1
- Acceso a asistencia de dietista es requerido para evaluar y asesorar sobre ingesta de sodio y líquidos 1
Prevención y Manejo de Peritonitis
Estrategias Preventivas
- Establecer programas de mejora continua de calidad que monitoreen complicaciones relacionadas con infección 1
- Visitas clínicas mensuales después de que el paciente está establecido en diálisis peritoneal 1
- Visitas más frecuentes durante y en las primeras semanas después del entrenamiento inicial 1
Manejo de Peritonitis Recurrente
- Considerar terapia de bloqueo con taurolidina-uroquinasa (TauroLock™-U25,000) para peritonitis recurrente o refractaria, especialmente con organismos multirresistentes o cultivos negativos sugestivos de biofilm intraluminal 6
- Tres instilaciones durante 21 días en combinación con antibióticos intraperitoneales estándar han mostrado resolución clínica y microbiológica en 100% sin requerir remoción de catéter 6
Errores Críticos a Evitar
En Control de Volumen
- Nunca ignorar ultrafiltración negativa (absorción de líquido) en cualquier intercambio cuando se maneja sobrecarga de volumen, ya que esto empeora directamente la condición clínica 3, 4, 5
- No depender de soluciones de glucosa 4.25% para compensar ultrafiltración pobre, ya que el uso frecuente daña la membrana peritoneal 3
En Prescripción
- No asumir que la dosis prescrita es la dosis entregada; los pacientes ajustan timing de intercambios, eliminan intercambios, y cambian dextrosa de solución dialítica 1
- Errar del lado de dosis prescrita más alta cuando sea posible 1
En Función Renal Residual
- No descuidar la preservación de función renal residual; es más importante que el aclaramiento peritoneal para supervivencia 1, 4
- Evitar control excesivo de presión arterial que puede llevar a pérdida de función renal residual 1, 4