Medicamentos y Dosis para Ventilación de Secuencia Rápida
Para la intubación de secuencia rápida en adultos, administre un agente inductor sedante-hipnótico (ketamina 1-2 mg/kg IV o etomidato 0.2-0.4 mg/kg IV) seguido inmediatamente por un bloqueador neuromuscular (succinilcolina 1.5 mg/kg IV o rocuronio 0.6-1.2 mg/kg IV). 1, 2
Agentes Inductores Sedante-Hipnóticos
Ketamina (Primera Línea)
- Dosis: 1-2 mg/kg IV 1
- Ventajas: Mantiene la estabilidad hemodinámica mediante efectos simpaticomiméticos, preserva el impulso respiratorio, y tiene inicio rápido de acción 1
- Indicación preferente: Pacientes hemodinámicamente inestables 1, 2
- Consideración importante: Aunque algunos estudios retrospectivos sugieren mayor riesgo de hipotensión con ketamina comparado con etomidato (18.3% vs 12.4%), la ketamina sigue siendo apropiada para ISR 1
Etomidato (Alternativa)
- Dosis: 0.2-0.4 mg/kg IV 1, 2
- Ventajas: Perfil hemodinámico relativamente estable 1, 3
- Evidencia: No hay diferencia significativa entre etomidato y otros agentes inductores respecto a mortalidad o hipotensión 2
- Limitación: Supresión adrenal, lo cual es controversial en pacientes con shock séptico 4
Propofol
- Dosis: 2 mg/kg IV 5
- Consideración: Suprime los reflejos de la vía aérea más efectivamente que el tiopental, lo cual puede ser ventajoso si falla la intubación 5
- Precaución: Puede causar vasodilatación e hipotensión 5
Bloqueadores Neuromusculares
Succinilcolina (Primera Línea)
- Dosis: 1.5 mg/kg IV en adultos 1
- Ventajas: Inicio rápido de acción 5, 2
- Limitación: Aumenta el consumo de oxígeno a través de su acción despolarizante, lo que puede causar desaturación más temprana que rocuronio 5
- Duración: La hipoxia ocurre antes de la recuperación de la actividad neuromuscular 5
Rocuronio (Alternativa cuando succinilcolina está contraindicada)
- Dosis para ISR: 0.6-1.2 mg/kg IV 1, 2, 6
- Requisito crítico: Sugammadex (16 mg/kg) debe estar inmediatamente disponible para reversión completa en 3 minutos 5, 2
- Ventaja: Puede ser completamente revertido con sugammadex en 3 minutos comparado con 9 minutos para el offset espontáneo de succinilcolina 5
Secuencia de Administración
El agente sedante-hipnótico DEBE administrarse ANTES del bloqueador neuromuscular para prevenir conciencia durante la parálisis. 1, 2
- Preoxigenación adecuada 2
- Administrar agente inductor (ketamina o etomidato) 1, 2
- Inmediatamente después, administrar bloqueador neuromuscular (succinilcolina o rocuronio) 1, 2
- Intubar cuando se logre parálisis completa (típicamente en <2 minutos) 6
Consideraciones Especiales
Pacientes Hemodinámicamente Inestables
- Preferir ketamina por sus propiedades simpaticomiméticas 1
- Todos los analgésicos y sedantes pueden causar vasodilatación, hipotensión y bradicardia al abolir el tono simpático 5
Pacientes con Hipoxemia Severa
- Considerar ventilación con presión positiva no invasiva (VNIPP) para preoxigenación 2
- Oxígeno nasal de alto flujo cuando se anticipa laringoscopia difícil 2
Pacientes Agitados/No Cooperativos
- Considerar preoxigenación asistida por medicación (intubación de secuencia retardada) con ketamina para facilitar la preoxigenación antes de administrar el bloqueador neuromuscular 2
Errores Comunes a Evitar
- No administrar sedación antes de la parálisis: La falta de sedación adecuada antes de la parálisis resulta en conciencia durante la parálisis, que ocurre en aproximadamente 2.6% de las intubaciones en el departamento de emergencias 1
- Dosis inadecuadas de agente inductor: Asegurar dosis apropiadas para prevenir conciencia 5
- No tener sugammadex disponible cuando se usa rocuronio: Debe estar precalculado e inmediatamente disponible 5, 2
- Preoxigenación inadecuada: Usar técnica apropiada y considerar preoxigenación asistida por medicación en pacientes no cooperativos 2