Não, é absolutamente contraindicado usar nitrato em um paciente que usou sildenafil
Nitratos não devem ser administrados dentro de 24 horas após o uso de sildenafil devido ao risco de hipotensão profunda, infarto do miocárdio e morte. 1, 2
Mecanismo da Interação Letal
- O sildenafil inibe a fosfodiesterase-5 (PDE5), enzima que degrada o monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) 1
- Quando combinado com nitratos, ocorre vasodilatação marcadamente exagerada e prolongada, levando à hipotensão profunda 1, 3
- Esta interação pode resultar em infarto do miocárdio e morte 1, 3, 4
Recomendações das Diretrizes ACC/AHA
As diretrizes ACC/AHA 2007 classificam esta combinação como Classe III (Dano), significando que a intervenção não deve ser realizada sob nenhuma circunstância. 1
- Nitroglicerina ou outros nitratos não devem ser administrados a pacientes com angina instável/infarto sem supradesnivelamento de ST que receberam sildenafil nas últimas 24 horas 1
- Esta contraindicação aplica-se a todas as formas de nitratos: sublingual, spray, transdérmico, pomadas e intravenoso 2
Janela de Segurança Específica
- Sildenafil: aguardar no mínimo 24 horas após a última dose antes de administrar qualquer nitrato 1, 5
- Tadalafil: aguardar no mínimo 48 horas devido à meia-vida mais longa 1, 3, 4, 5
- Vardenafil: aguardar no mínimo 24 horas, embora o tempo ideal não esteja completamente estabelecido 1
Alternativas Terapêuticas para Isquemia
Quando nitratos estão contraindicados devido ao uso recente de sildenafil, considere:
- Betabloqueadores: terapia anti-isquêmica de primeira linha 3, 6
- Bloqueadores dos canais de cálcio não-diidropiridínicos: razoáveis para isquemia recorrente após betabloqueadores 1, 3
- Morfina intravenosa: analgésico preferido para desconforto torácico não responsivo a outras medidas 1, 3
- Inibidores da ECA: apropriados para controle pressórico e cardioproteção 1, 3
Armadilhas Clínicas Críticas
- Nunca assuma que nitratos tópicos são mais seguros - pomadas de nitroglicerina carregam a mesma contraindicação absoluta que todas as outras formulações de nitratos 3
- Sempre pergunte sobre uso de inibidores da PDE5 antes de administrar nitroglicerina em pacientes com dor torácica 3, 2
- Documente cuidadosamente qual inibidor da PDE5 foi usado e quando, particularmente importante em situações de emergência onde nitratos podem ser necessários 3
- A interação não é apenas teórica - casos de hipotensão profunda, infarto e morte foram documentados quando esta combinação foi usada 1, 7
Evidência de Segurança do Sildenafil (Quando Usado Corretamente)
- Quando usado de acordo com as recomendações da bula (sem nitratos), o sildenafil não aumenta o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com doença arterial coronariana estável 8, 7, 9
- Dados de ensaios clínicos com >13.000 pacientes e 7 anos de dados pós-comercialização demonstram perfil de segurança adequado quando usado apropriadamente 9
- O sildenafil pode ser usado com segurança em combinação com a maioria dos anti-hipertensivos (betabloqueadores, IECA, bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos), com pequenas reduções aditivas na pressão arterial 5, 10, 9