What is the next step for a patient with a thyroid mass showing microcalcifications and irregular borders on ultrasound, which moves with swallowing?

الإجراء التالي هو FNA (الخزعة بالإبرة الدقيقة) تحت توجيه الموجات فوق الصوتية

يجب إجراء FNA فوراً لهذه الكتلة الدرقية لأنها تحتوي على علامات عالية الخطورة للخبث (microcalcifications وحدود غير منتظمة)، وهذا هو المعيار الذهبي للتشخيص قبل الجراحة. 1, 2

لماذا FNA وليس الاستئصال المباشر؟

• التشخيص النسيجي الخلوي ضروري قبل التخطيط الجراحي - لا يمكن إجراء استئصال الغدة الدرقية دون تأكيد خلوي أولاً، حيث أن 95% من العقيدات الدرقية حميدة 2, 3

• العلامات الموجودة في الموجات فوق الصوتية تستدعي FNA بشكل عاجل:

  • Microcalcifications - علامة عالية الخصوصية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي 1
  • Irregular borders - تزيد احتمالية الخبث بشكل كبير 1
  • حجم الكتلة (3×2 سم) يتجاوز حد 1 سم الذي يستدعي FNA 1, 4

• الجمع بين علامتين أو أكثر من العلامات المشبوهة يستوجب FNA فوراً - حتى لو كان الحجم أقل من 1 سم 1

البروتوكول الموصى به:

الخطوة الأولى: FNA تحت توجيه الموجات فوق الصوتية 1, 5

• استخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية يحسن الدقة التشخيصية إلى 95% 5, 3
• التقييم الفوري للعينة أثناء الإجراء يقلل من النتائج غير التشخيصية إلى 2% فقط 5
• إذا كانت النتيجة غير تشخيصية، يجب تكرار FNA تحت توجيه الموجات فوق الصوتية 6

الخطوة الثانية: التصرف حسب نتيجة Bethesda 1

• Bethesda II (حميد): المتابعة بالموجات فوق الصوتية بعد 12-24 شهر، لكن في حالتك مع وجود microcalcifications وحدود غير منتظمة، يجب النظر في إعادة FNA أو الجراحة 1

• Bethesda III/IV (غير محدد/ورم جريبي): النظر في الفحوصات الجزيئية (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ) أو الجراحة 1

• Bethesda V/VI (مشبوه/خبيث): استئصال كامل أو شبه كامل للغدة الدرقية 1

فحوصات إضافية قبل FNA:

• قياس TSH لتحديد وظيفة الغدة 1
• النظر في قياس calcitonin للكشف عن سرطان الغدة الدرقية النخاعي 1
• تقييم الغدد اللمفاوية العنقية بالموجات فوق الصوتية 1

محاذير مهمة:

• لا تعتمد على الفحص السريري وحده - الموجات فوق الصوتية أكثر دقة من الجس 1
• النتيجة الحميدة في FNA لا تستبعد الخبث بشكل قاطع عندما تكون العلامات السريرية مقلقة - معدل النتائج السلبية الكاذبة يصل إلى 11-33% 1
• في حالة وجود تاريخ للإشعاع على الرأس والرقبة أو تاريخ عائلي لسرطان الغدة الدرقية - يجب خفض عتبة الجراحة 1, 2

لماذا لا نذهب مباشرة للجراحة؟

• الجراحة دون تشخيص خلوي تؤدي إلى استئصال غير ضروري في 85% من الحالات 3
• استخدام FNA قبل الجراحة ضاعف معدل اكتشاف السرطان في العينات المستأصلة من 14% إلى أكثر من 50% 3, 4
• التشخيص الخلوي يحدد نوع الجراحة المطلوبة (استئصال جزئي مقابل كامل) 1