¿Los IBP intravenosos disminuyen la mortalidad en hemorragia por enfermedad ácido péptica?
Los IBP intravenosos en dosis altas reducen significativamente el resangrado y la necesidad de cirugía en hemorragia por úlcera péptica, pero su efecto sobre la mortalidad es limitado o no significativo según la evidencia más reciente de alta calidad.
Efecto sobre la Mortalidad
La evidencia de guías internacionales más recientes (2019-2020) muestra resultados mixtos sobre mortalidad:
Las guías del International Consensus Group (2019) reportan que los IBP en dosis altas reducen mortalidad comparado con placebo o antagonistas H2 (OR 0.56, IC 95% 0.34-0.94), pero esta evidencia es de calidad baja a moderada 1
Sin embargo, las guías de la World Society of Emergency Surgery (2020) indican que los metaanálisis muestran reducción significativa de resangrado y necesidad de cirugía, pero tienen "poco efecto sobre la mortalidad" más allá de la terapia endoscópica 1
Una revisión Cochrane citada en estas guías encontró que los IBP no mostraron diferencia significativa en mortalidad (5.2% con IBP vs 4.6% con control, OR 1.11, IC 95% 0.79-1.57) 1
La realidad clínica es que la mayoría de la mortalidad en estos pacientes se debe a comorbilidades y no al resangrado en sí, lo que explica por qué los IBP tienen impacto limitado en este desenlace 1.
Efectos Claramente Demostrados
Los IBP en dosis altas SÍ reducen significativamente:
- Resangrado: reducción del 10.6% con IBP vs 18.7% con control (OR 0.46, IC 95% 0.33-0.64) 1
- Necesidad de cirugía: 8.4% con IBP vs 13.0% con control (OR 0.59, IC 95% 0.46-0.76) 1
- Necesidad de retratamiento endoscópico: 5.9% vs 10.3% (p=0.03) 1
Protocolo de Dosificación Recomendado
Para pacientes con estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible) que reciben hemostasia endoscópica exitosa:
- Bolo inicial: 80 mg IV de omeprazol o pantoprazol 1, 2
- Infusión continua: 8 mg/hora por 72 horas 1, 2
- Transición: Omeprazol oral 40 mg dos veces al día por días 4-14, luego 40 mg una vez al día 1, 2
- Duración total: 6-8 semanas para permitir cicatrización mucosa completa 1, 2
Consideraciones Críticas
Los IBP deben iniciarse lo antes posible, incluso antes de la endoscopia, pero nunca deben retrasar la endoscopia urgente en sangrado activo 1, 2
El beneficio en mortalidad y resangrado se observa principalmente en pacientes con estigmas de alto riesgo (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) que reciben terapia endoscópica 1, 2
Todos los pacientes deben ser evaluados para H. pylori y recibir terapia de erradicación si son positivos, ya que esto reduce el riesgo de resangrado recurrente (33% en 1-2 años, 40-50% en 10 años sin tratamiento) 1, 2
Errores Comunes a Evitar
- Suspender los IBP antes de 6-8 semanas no permite tiempo adecuado para cicatrización mucosa 2, 3
- Usar dosis bajas o no continuas en pacientes de alto riesgo reduce la efectividad 1, 2
- Confiar únicamente en IBP sin intervención endoscópica en sangrado activo es inefectivo 1, 2
- No evaluar H. pylori lleva a tasas de recurrencia inaceptablemente altas 1, 3