What is the pharmacological management of obsessive-compulsive disorder (OCD)?

Manejo Farmacológico del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Tratamiento de Primera Línea

Inicie con fluoxetina 40-80 mg/día o sertralina 150-200 mg/día como tratamiento farmacológico de primera línea para el TOC, ya que estos ISRSs tienen perfiles de seguridad superiores, aprobación de la FDA y eficacia equivalente a otros ISRSs. 1

Dosis y Consideraciones Clave

• Las dosis para TOC son significativamente más altas que las utilizadas para depresión: fluoxetina 60-80 mg/día y paroxetina 60 mg/día son las dosis recomendadas 1
• Todos los ISRSs muestran tamaños de efecto similares para el tratamiento del TOC, por lo que la selección debe basarse en el perfil de seguridad, interacciones medicamentosas y estado de aprobación de la FDA 1
• Permita 8-12 semanas a dosis máxima tolerada antes de declarar fracaso del tratamiento, aunque la respuesta temprana a las 2-4 semanas predice el éxito eventual del tratamiento 1

Opciones de ISRSs de Primera Línea

• Sertralina: 150-200 mg/día 1; en población pediátrica (6-12 años) iniciar con 25 mg/día, adolescentes (13-17 años) con 50 mg/día, titulando hasta máximo 200 mg/día 2
• Fluoxetina: 40-80 mg/día 1
• Paroxetina: hasta 60 mg/día 1, 3
• Todos los ISRSs aprobados por la FDA (clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina) son efectivos 4

Duración del Tratamiento

• Mantenga el tratamiento por un mínimo de 12-24 meses después de lograr la remisión debido al alto riesgo de recaída después de la discontinuación 1, 2
• La discontinuación prematura del tratamiento efectivo es un error crítico que debe evitarse 1

Tratamiento de Segunda Línea

Reserve la clomipramina 150-250 mg/día para pacientes que fallan al menos un ensayo adecuado de ISRS, definido como 8-12 semanas a dosis máxima tolerada 1

• Los ISRSs se prefieren sobre la clomipramina como agentes de primera línea debido a perfiles superiores de seguridad y tolerabilidad, lo cual es crítico para la adherencia al tratamiento a largo plazo requerida en el TOC 1, 5
• La clomipramina puede ser más eficaz que los ISRSs, pero este hallazgo es engañoso porque los ensayos tempranos con clomipramina incluyeron pacientes menos resistentes al tratamiento 6

TOC Resistente al Tratamiento

Aproximadamente el 50% de los pacientes no responden completamente a la monoterapia con ISRS de primera línea, con tasas aún más altas en entornos clínicos del mundo real 6, 1

Estrategias de Potenciación (en orden de preferencia)

1. Potenciación con TCC (Primera Opción)

• La potenciación con TCC de los ISRSs muestra tamaños de efecto más grandes que la potenciación con antipsicóticos y debe ser la primera estrategia de potenciación preferida cuando esté disponible 1
• La TCC con exposición y prevención de respuesta (EPR) debe iniciarse una vez que el estado de ánimo esté estable 7

2. Potenciación con Antipsicóticos (Segunda Opción)

• Risperidona o aripiprazol tienen la evidencia más fuerte para TOC resistente a ISRSs, con aproximadamente un tercio de los pacientes mostrando respuesta clínicamente significativa 6, 1
• Monitoree efectos secundarios metabólicos incluyendo aumento de peso, glucosa en sangre y perfiles lipídicos cuando use antipsicóticos 6

3. Agentes Glutamatérgicos (Tercera Opción)

• N-acetilcisteína tiene la evidencia más fuerte entre los agentes glutamatérgicos, con tres de cinco ensayos controlados aleatorizados mostrando superioridad sobre placebo 6, 1
• La memantina ha demostrado eficacia en varios ensayos y puede considerarse en la práctica clínica 6

Estrategias Alternativas

• Considere cambiar a un ISRS diferente o un IRSN si las estrategias de potenciación fallan 6
• Si un paciente no responde a un ISRS, la falta de respuesta al primer ISRS no indica necesariamente una falta de respuesta a un segundo ISRS 8, 4

Neuromodulación para Casos Altamente Resistentes

• La estimulación magnética transcraneal repetitiva profunda (EMTr) tiene aprobación de la FDA para TOC resistente al tratamiento, con un efecto terapéutico moderado (tamaño del efecto = 0.65) y una probabilidad 3 veces mayor de respuesta al tratamiento en comparación con simulación 6
• Otras opciones de neuromodulación incluyen estimulación transcraneal de corriente directa (ETCD) y estimulación cerebral profunda (ECP) para casos graves y altamente resistentes al tratamiento 6

Errores Críticos a Evitar

• NO declare fracaso del ISRS antes de 8-12 semanas a dosis máxima tolerada, ya que el cambio prematuro es un error común 1
• NO use dosis de ISRS a nivel de depresión para TOC, ya que esto es inadecuado y conducirá al fracaso del tratamiento 1
• NO descontinúe el tratamiento efectivo prematuramente: mantenga por un mínimo de 12-24 meses después de la remisión para prevenir recaída 1
• NO ignore los factores de riesgo farmacogenéticos: evalúe el estado de metabolizador pobre de CYP2D6 antes de fluoxetina o paroxetina en dosis altas, especialmente con factores de riesgo cardíaco 1

Consideraciones Especiales: TOC con Trastorno Bipolar 2

En pacientes con trastorno bipolar 2 comórbido y TOC, priorice primero la estabilización del estado de ánimo con estabilizadores del ánimo más TCC, evitando los ISRSs como monoterapia debido al riesgo de desestabilización del estado de ánimo. 7

• Los ISRSs conllevan riesgo de inducir episodios maníacos/hipomaníacos en pacientes bipolares, incluso en trastorno bipolar 2 7
• La inestabilidad del estado de ánimo impedirá el compromiso efectivo con el tratamiento del TOC 7
• Considere la potenciación con aripiprazol para casos resistentes al tratamiento 7
• Monitoree la aparición de hipomanía, manía o características mixtas en cada visita 7

Monitoreo y Seguimiento

• Evalúe la aparición de signos de síndrome serotoninérgico si cambia o combina medicamentos serotoninérgicos 6, 7
• Cuando use antipsicóticos, monitoree parámetros metabólicos incluyendo peso, glucosa y lípidos 6, 7
• Reevalúe periódicamente a los pacientes para determinar la necesidad de tratamiento de mantenimiento 2