When to start apixaban (eliquis) for a patient with elevated D-dimer (hyperfibrinolysis)?

Apixaban para Dímero D Elevado

No se debe iniciar apixaban basándose únicamente en un dímero D elevado; el dímero D elevado requiere primero una evaluación de probabilidad clínica y confirmación por imagen de tromboembolismo venoso (TEV) antes de iniciar anticoagulación terapéutica. 1, 2

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Evaluación de Probabilidad Clínica

• Siempre determine primero la probabilidad clínica pretest utilizando escalas validadas (Wells score o Geneva score revisado) antes de interpretar el dímero D, ya que el resultado del dímero D carece de significado sin este contexto 1, 2
• El dímero D tiene alta sensibilidad (96%) pero baja especificidad (35%) para TEV, lo que lo convierte en una excelente prueba para "descartar" pero pobre para "confirmar" 1

Paso 2: Manejo Según Probabilidad Clínica

Probabilidad Baja (≤10%):

• Si el dímero D es negativo (<0.5 μg/mL o punto de corte ajustado por edad): no hay TEV, no se requieren más pruebas ni anticoagulación 1, 2
• Si el dímero D es positivo: proceder a imagen (ultrasonido de extremidad inferior proximal o de pierna completa para sospecha de TVP) 1

Probabilidad Intermedia (~25%):

• Considerar ultrasonido de pierna completa o proximal 1
• Si el ultrasonido de pierna completa es negativo, no se necesitan más pruebas 1

Probabilidad Alta (≥40-50%):

• Proceder directamente a imagen sin prueba de dímero D 1, 2
• Para sospecha de TVP: usar ultrasonido de compresión proximal o de pierna completa 1
• Para sospecha de embolia pulmonar: usar angiografía pulmonar por TC 3

Paso 3: Decisión de Anticoagulación

Nunca iniciar apixaban basándose solo en dímero D elevado - la confirmación por imagen es siempre requerida 1, 2

Una vez confirmado TEV por imagen:

• Iniciar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) preferible a heparina no fraccionada 2
• Apixaban puede iniciarse como alternativa: 10 mg dos veces al día por 7 días, luego 5 mg dos veces al día 3
• Duración: 4-6 semanas para factores de riesgo temporales, 3 meses para primer evento idiopático, al menos 6 meses para otros casos 2

Consideraciones Especiales

Ajuste por Edad del Dímero D

• Para pacientes mayores de 50 años, usar punto de corte ajustado por edad (edad × 10 ng/mL o μg/L) para mejorar especificidad manteniendo sensibilidad >97% 1, 2
• Este enfoque aumenta el número de pacientes ancianos en quienes se puede excluir EP de forma segura del 6.4% al 30% sin hallazgos falsos negativos adicionales 2
• La especificidad del dímero D disminuye a solo 10% en pacientes >80 años usando puntos de corte estándar 2

Poblaciones con Utilidad Limitada del Dímero D

Evitar prueba de dímero D en:

• Pacientes hospitalizados 1, 2
• Pacientes postquirúrgicos 1, 2
• Mujeres embarazadas 1, 2
• Pacientes con cáncer 1, 2
• Pacientes con infección activa o condiciones inflamatorias 2

En estas poblaciones, los resultados están frecuentemente elevados independientemente del estado de TEV 1, 2

Dímero D Marcadamente Elevado (≥1.5-2.0 mg/L)

Contexto COVID-19:

• En pacientes con COVID-19 severo, un dímero D >5 mg/mL se asocia con valor predictivo positivo de 40-50% para complicaciones trombóticas 3
• En pacientes seleccionados con riesgo trombótico muy alto definido por dímero D >5 mg/mL o aumento rápido (al menos el doble desde valor basal >2 mg/mL en 24-48 horas), se sugiere iniciar anticoagulación profiláctica a dosis terapéutica y tamizaje para trombosis 3
• Los no sobrevivientes de COVID-19 tuvieron dímero D mediano de 2.12 μg/mL versus 0.61 μg/mL en sobrevivientes 2

Contexto No-COVID:

• Niveles marcadamente elevados (≥1.5-2.0 mg/L o 3-4× normal) justifican admisión hospitalaria y estudio agresivo, incluso sin síntomas severos, ya que significan generación sustancial de trombina y se asocian con riesgo de mortalidad significativamente aumentado 2
• La evaluación urgente debe incluir valoración para disección aórtica aguda, embolia pulmonar, sepsis, malignidad oculta y coagulación intravascular diseminada 2

Errores Comunes a Evitar

1. Nunca usar dímero D positivo solo para diagnosticar TEV - la confirmación con imagen es siempre requerida 1, 2
2. No iniciar anticoagulación terapéutica basándose únicamente en dímero D elevado sin confirmación por imagen de trombosis 1, 2
3. No ordenar dímero D en pacientes donde los resultados probablemente serán positivos independientemente del estado de TEV (hospitalizados, postquirúrgicos, embarazadas) 1
4. No realizar pruebas adicionales después de ultrasonido proximal o de pierna completa negativo en población de bajo riesgo 1
5. En pacientes con dímero D elevado e imagen normal, no iniciar anticoagulación - el valor predictivo negativo de la imagen normal excluye efectivamente tromboembolismo clínicamente significativo 1

Contexto de Politrauma

En pacientes politraumatizados, el dímero D elevado no debe desencadenar anticoagulación terapéutica porque la lesión tisular eleva universalmente el dímero D por encima de umbrales diagnósticos 4

• Iniciar profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente inmediatamente 4
• Agregar profilaxis farmacológica con HBPM dentro de 24 horas después del control del sangrado 4
• El enfoque profiláctico estándar aborda el riesgo real de TEV sin las complicaciones hemorrágicas de la dosificación terapéutica 4