What are the management guidelines for a patient experiencing syncope?

Gestione dello Svenimento (Sincope)

Valutazione Iniziale Immediata

Durante un episodio di svenimento, posizionare il paziente supino con le gambe sollevate per ripristinare il flusso cerebrale, e nella maggior parte dei casi non è necessario chiamare un'ambulanza poiché l'episodio si risolverà spontaneamente. 1

Azioni Immediate Durante l'Episodio

• Posizionamento del paziente: Mettere il paziente in posizione supina o sdraiato su un fianco con un cuscino sotto la testa per comfort 1
• Non è un'emergenza medica: Nella maggior parte dei casi di sincope vasovagale (svenimento comune), non è necessario chiamare un'ambulanza 1
• Attendere il recupero spontaneo: Gli episodi si risolvono da soli, ma è necessaria pazienza 1
• Il paziente può essere spostato: Se necessario, è sicuro muovere il paziente durante l'episodio 1
• Supporto emotivo: Rimanere accanto al paziente e confortarlo durante il recupero, poiché spesso è emotivamente angosciato 1

Stratificazione del Rischio Post-Episodio

La valutazione successiva deve identificare immediatamente i pazienti ad alto rischio che richiedono ospedalizzazione versus quelli a basso rischio che possono essere dimessi. 2, 3

Caratteristiche di Alto Rischio (Richiedono Valutazione Urgente)

• Età >60 anni, sesso maschile, cardiopatia strutturale nota 2
• Sincope durante sforzo o in posizione supina 2, 3
• Assenza di prodromi o perdita improvvisa di coscienza (suggerisce causa aritmica) 2, 3
• ECG anormale: blocco bifascicolare, difetti di conduzione significativi, prolungamento QT, segni di ischemia 2, 3
• Storia familiare di morte cardiaca improvvisa 1

Caratteristiche di Basso Rischio (Sincope Vasovagale Probabile)

• Età giovane, assenza di cardiopatia nota 3
• Sincope solo in posizione eretta con prodromi chiari 3
• Trigger specifici: dolore, emozione, vista del sangue, stazione eretta prolungata 1
• Sintomi prodromici: nausea, sudorazione, pallore 1
• Episodi ricorrenti con caratteristiche simili 3

Valutazione Diagnostica Strutturata

Per Tutti i Pazienti

• Anamnesi dettagliata: Posizione durante l'evento, attività all'esordio, sintomi prodromici, testimoni oculari, fase di recupero 2, 3
• Misurazione della pressione ortostatica: In posizione supina, seduta e in piedi 2, 3
• ECG a 12 derivazioni: Per identificare aritmie, anomalie di conduzione o malattia strutturale 2, 3
• Esami di laboratorio: Solo se si sospetta perdita di volume o causa metabolica 1, 3

Per Pazienti ad Alto Rischio (Sospetta Sincope Cardiaca)

• Ecocardiografia, monitoraggio ECG prolungato, studio elettrofisiologico se la valutazione iniziale non è diagnostica 1, 3
• Ricovero ospedaliero per monitoraggio e valutazione urgente 2

Per Pazienti a Basso Rischio (Sospetta Sincope Vasovagale)

• Tilt test: Test di prima linea per pazienti giovani (<40 anni) con sincope ricorrente 3
• Massaggio del seno carotideo: Per pazienti anziani (>40 anni) con sincope ricorrente 3
• Loop recorder impiantabile: Quando il meccanismo rimane poco chiaro dopo valutazione completa, o storia di sincopi ricorrenti con trauma 3

Trattamento Basato sul Meccanismo

Sincope Vasovagale (Riflessa) - Fenotipo Ipotensivo

Gli interventi non farmacologici sono la terapia di prima linea e includono educazione del paziente, evitamento dei trigger e manovre di contropressione fisica. 2, 4

Misure Non Farmacologiche (Prima Linea)

• Educazione del paziente: Spiegare la prognosi benigna, rassicurare 1
• Evitamento dei trigger: Ambienti caldi e affollati, deplezione di volume, tosse, colletti stretti 1, 4
• Riconoscimento dei prodromi: Insegnare a riconoscere i sintomi premonitori 1, 4
• Manovre di contropressione fisica: Incrocio delle gambe, stretta delle mani, tensione delle braccia quando compaiono i sintomi prodromici - riducono le recidive del 39% 1, 2
• Posizione supina immediata: Quando si avvertono sintomi, sdraiarsi immediatamente; se impossibile, sedersi ed eseguire le manovre di contropressione 1
• Aumento dell'assunzione di liquidi e sale: Bere circa 2 litri di liquidi al giorno e non limitare il sale (salvo controindicazioni mediche) 1
• Indumenti compressivi: Almeno fino alla coscia per migliorare i sintomi ortostatici 4

Opzioni Farmacologiche (Seconda Linea)

• Midodrine: Benefico nell'ipotensione ortostatica neurogena, con miglioramento dose-dipendente della pressione in ortostatismo 4, 5
  • Precauzioni: Monitorare l'ipertensione supina; evitare l'ultima dose 3-4 ore prima di coricarsi; dose iniziale 2,5 mg in pazienti con insufficienza renale 5
  • Controindicazioni: Usare con cautela con glicosidi cardiaci, inibitori MAO, farmaci che aumentano la pressione 5
• Fludrocortisone: Aumenta il volume plasmatico con miglioramento dei sintomi ortostatici (0,1-0,2 mg/die) 1, 4
• Droxidopa: Migliora i sintomi nell'ipotensione ortostatica neurogena in pazienti con Parkinson, insufficienza autonomica pura e atrofia multisistemica 4
• Ingestione acuta di acqua: ≥240-480 mL per sollievo temporaneo, con effetto di picco a 30 minuti 4

Nota Critica: I beta-bloccanti non sono raccomandati - l'evidenza non supporta la loro efficacia e possono aggravare la bradicardia in alcuni casi cardioinibitori 1

Sincope con Fenotipo Bradicardico

• Pacing cardiaco: Indicato in pazienti con sindrome del seno carotideo cardioinibitoria o mista 1, 6
• Pacing cardiaco: Considerare in pazienti con sincope vasovagale cardioinibitoria con >5 episodi/anno o grave trauma fisico ed età >40 anni 1
• Cardioneuroablazione e farmaci che prevengono la bradicardia (teofillina): Opzioni per il fenotipo bradicardico 6

Ipotensione Ortostatica

• Eliminazione dei farmaci responsabili: Diuretici e vasodilatatori sono gli agenti più importanti; l'alcol è anche comunemente associato 1, 4
• Sollevare la testata del letto: Dormire con la testata del letto sollevata (>10°) per esposizione gravitazionale durante il sonno 1
• Pasti piccoli e frequenti: Con ridotto contenuto di carboidrati per evitare l'ipotensione postprandiale 1
• Esercizio fisico cauto: Esercizio muscolare delle gambe e dell'addome, specialmente nuoto 1

Sincope Cardiaca

Il trattamento deve essere diretto alla causa sottostante specifica, inclusi farmaci antiaritmici, ablazione con catetere, pacemaker o impianto di ICD secondo appropriatezza. 2, 3

Situazioni Speciali

Pseudosincope Psicogena (PPS)

• Non è un'emergenza medica: Gli episodi non richiedono ambulanza 1
• Valutazione psichiatrica: Raccomandata per pazienti con sincope ricorrente frequente, molteplici disturbi somatici o segni di stress/ansia 1, 3
• Educazione: Comprendere la natura psicologica è il primo passo per il miglioramento; i pazienti non fingono gli attacchi 1

Restrizioni alla Guida

• Conducenti privati con aritmie cardiache: Sospensione fino a stabilizzazione del trattamento 2
• Conducenti professionali con aritmie cardiache: Sospensione fino a controllo dell'aritmia, LVEF >0,40 e assenza di tachicardia ventricolare al monitoraggio 2
• Rischio generale: Il rischio di incidenti stradali mediati da sincope (0,8%/anno) è sostanzialmente inferiore rispetto ai conducenti giovani (16-24 anni) e anziani 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non presumere che un singolo Holter negativo escluda cause aritmiche: Se il sospetto clinico rimane elevato nonostante ECG normale, considerare monitoraggio a lungo termine con loop recorder 3
• Non ordinare routinariamente ecocardiografia: Se anamnesi, esame obiettivo ed ECG sono completamente normali senza alcun suggerimento di cardiopatia strutturale 3
• Non ordinare test neurologici di routine: EEG, TC/RM cerebrale hanno scarsa resa in assenza di trauma cranico o segni neurologici evidenti 1
• Evitare l'ipertensione supina: Particolare attenzione con farmaci vasopressori; monitorare attentamente 4, 5

Quando Rivalutare

• Rivalutazione dell'intero work-up: Necessaria quando non viene stabilita alcuna diagnosi dopo i test iniziali, o la sincope continua a recidivare nonostante la presunta diagnosi e il trattamento 3
• Consultazione specialistica: Considerare cardiologia, neurologia o psichiatria quando emergono indizi inesplorati durante la rivalutazione 3