How to manage a patient with schizophrenia on Risperidal (risperidone) who develops agitation when fluid intake is restricted due to polydipsia?

Управление полидипсией у пациента с шизофренией на рисперидоне при возбуждении от ограничения жидкости

При возбуждении пациента от попыток ограничить жидкость необходимо сначала исключить гипергликемию и другие метаболические причины полидипсии, затем использовать фармакологическое управление возбуждением с галоперидолом или лоразепамом, одновременно продолжая рисперидон, который может улучшить полидипсию при правильном дозировании.

Немедленная оценка метаболических причин

Критически важно: полидипсия может быть симптомом гипергликемии, вызванной самим рисперидоном, а не психогенной полидипсией.

• FDA предупреждает, что пациенты на атипичных антипсихотиках, включая рисперидон, должны мониторироваться на симптомы гипергликемии, включая полидипсию, полиурию, полифагию и слабость 1
• Пациенты с симптомами гипергликемии должны пройти тестирование глюкозы крови натощак 1
• В некоторых случаях гипергликемия разрешалась при отмене атипичного антипсихотика, но некоторым пациентам требовалось продолжение антидиабетического лечения 1

Управление острым возбуждением

Пока продолжается оценка, острое возбуждение требует немедленного фармакологического вмешательства:

• Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) рекомендует галоперидол 0,5-2 мг каждый час по необходимости до контроля эпизода возбуждения 2
• При рефрактерном возбуждении после начальной фармакотерапии добавить лоразепам 0,5-2 мг каждые 4-6 часа 2
• Комбинация нейролептика и бензодиазепина специально рекомендуется для рефрактерного возбуждения, так как терапевтические уровни нейролептика предотвращают парадоксальное возбуждение от лоразепама 2

Меры предосторожности при использовании галоперидола

• Получить или пересмотреть базовую ЭКГ, учитывая комбинацию галоперидола и рисперидона, оба из которых удлиняют интервал QT 2
• Галоперидол вызывает среднее удлинение QT на 7 мс при обычных дозах 2
• Мониторить острую дистонию, акатизию и паркинсонические симптомы, которые возникают примерно у 20% пациентов 2

Оптимизация терапии рисперидоном для полидипсии

Рисперидон может фактически улучшить полидипсию при правильном использовании, что делает его продолжение предпочтительным:

• Случай успешного лечения полидипсии и гипонатриемии рисперидоном 4 мг/день в комбинации с поведенческим подходом, основанным на ограничении жидкости 3
• Другой случай показал успешное лечение полидипсии и гипонатриемии рисперидоном 4
• Полидипсическое поведение улучшилось на рисперидоне до 4 мг в день, хотя эффект не всегда устойчив 5
• D2-щадящие профили связывания рецепторов, достигаемые при низких дозах рисперидона, могут объяснять этот благоприятный эффект 5

Практический алгоритм управления

Шаг 1: Исключить органические причины (первые 24 часа)

• Проверить глюкозу крови натощак немедленно 1
• Проверить электролиты, особенно натрий
• Оценить признаки водной интоксикации
• Исключить гипоксию, инфекцию, задержку мочи 2

Шаг 2: Управление острым возбуждением (первые 2-24 часа)

• Галоперидол 0,5-2 мг перорально каждый час до контроля возбуждения 2
• Если рефрактерно после 2-3 доз: добавить лоразепам 0,5-2 мг 2
• Рассмотреть внутримышечное введение для более быстрого и надежного всасывания 2
• Продолжить текущую дозу рисперидона 4, 3

Шаг 3: Модификация ограничения жидкости (24-72 часа)

• Если гипергликемия исключена, постепенно вводить ограничение жидкости, а не резко
• Начать с 2 литров в день, затем постепенно снижать до 1,5 литров 6
• Строгое ограничение жидкости лучше всего использовать у пациентов, рефрактерных к диуретикам или с гипонатриемией 6
• Ограничение жидкости трудно достичь и поддерживать 6

Шаг 4: Оптимизация рисперидона (3-7 дней)

• Если доза рисперидона <4 мг/день, рассмотреть титрование до 4 мг/день 3, 5
• Мониторить ежедневное изменение веса и количество нарушений весовых лимитов 5
• Поведенческая программа управления должна быть постоянной 3, 5

Шаг 5: Дополнительные стратегии при рефрактерности (>7 дней)

• Рассмотреть добавление блокатора рецепторов ангиотензина-II (ирбесартан), который показал пользу в одном случае 5
• Это вовлекает мозговые ангиотензиновые системы в центральной регуляции питьевого поведения 5

Важные предостережения

Избегать длительного использования галоперидола:

• Галоперидол следует избегать, если возможно, у пожилых пациентов из-за значительных холинергических, сердечно-сосудистых и экстрапирамидных побочных эффектов 7
• Существует риск необратимой поздней дискинезии, которая может развиться у 50% пожилых пациентов после непрерывного использования типичных антипсихотиков в течение 2 лет 7

Не использовать рутинно антихолинергики:

• Антихолинергики НЕ должны использоваться рутинно для предотвращения экстрапирамидных симптомов 8
• Краткосрочное использование может рассматриваться только когда стратегии снижения дозы и переключения оказались неэффективными 8

Мониторинг водной интоксикации:

• Пациенты с полидипсией часто не сотрудничают и скрытны относительно потребления воды 4
• Ежедневное взвешивание критически важно для мониторинга 5
• Водная интоксикация является потенциально фатальным состоянием 4