Traitement de l'hyponatrémie asymptomatique de novo chez un patient cirrhotique sous diurétiques
Arrêtez immédiatement les diurétiques et instaurez une restriction hydrique stricte à 1000-1500 mL/jour pour cette hyponatrémie sévère à 120 mmol/L. 1
Évaluation initiale urgente
- Vérifiez le statut volémique clinique : recherchez spécifiquement l'ascite, les œdèmes périphériques, la distension jugulaire, l'hypotension orthostatique et l'état des muqueuses 1
- Dosages biologiques immédiats : sodium urinaire, osmolalité urinaire et sérique, créatinine, urée, potassium 1, 2
- Chez ce patient cirrhotique avec ascite, l'hyponatrémie est presque certainement hypervolémique (présente chez ~60% des cirrhotiques), causée par une sécrétion non-osmotique de vasopressine et une réabsorption sodée proximale accrue 1
Gestion immédiate des diurétiques
Arrêt complet des diurétiques obligatoire 1:
- Le furosémide (100 mg/jour total) et la spironolactone (225 mg/jour total) doivent être suspendus immédiatement
- Ces doses sont déjà supérieures aux recommandations standards (ratio habituel 100:40 mg spironolactone:furosémide) 1
- Ne reprenez pas les diurétiques tant que le sodium n'atteint pas au moins 125-130 mmol/L 1
Restriction hydrique stricte
Limitez les apports hydriques à 1000-1500 mL/jour 1:
- Cette restriction est la pierre angulaire du traitement pour l'hyponatrémie hypervolémique sévère (Na <125 mmol/L) 1
- Attention : la restriction hydrique prévient rarement l'aggravation mais corrige rarement l'hyponatrémie de façon significative 1
- C'est la restriction sodée (pas hydrique) qui entraîne la perte de poids, car l'eau suit passivement le sodium 1
Restriction sodée alimentaire
- Limitez l'apport sodé à 5-6,5 g/jour (87-113 mmol/jour) 1
- Évitez le sel ajouté et les plats préparés 1
- Un conseil nutritionnel spécialisé est fortement recommandé 1
Considération de l'albumine
Envisagez une perfusion d'albumine 1:
- L'albumine peut améliorer la natrémie chez les patients cirrhotiques hospitalisés 1, 2
- Particulièrement utile en combinaison avec la restriction hydrique 1
- Évitez absolument le sérum salé hypertonique (NaCl 3%) sauf symptômes neurologiques menaçant le pronostic vital, car il aggrave l'ascite et les œdèmes 1
Taux de correction critique - IMPÉRATIF
Ne jamais dépasser 8 mmol/L de correction en 24 heures 1, 2:
- Pour les patients cirrhotiques à haut risque : limitez à 4-6 mmol/L par jour 1, 2
- Les patients avec cirrhose avancée, alcoolisme, malnutrition ou encéphalopathie antérieure nécessitent une correction encore plus prudente 1, 2
- Le risque de syndrome de démyélinisation osmotique est de 0,5-1,5% chez les transplantés hépatiques 2
Surveillance rapprochée
Contrôles biologiques fréquents 2:
- Sodium sérique toutes les 4-6 heures initialement
- Créatinine, urée, potassium quotidiens
- Poids quotidien (objectif : perte de 0,5 kg/jour en l'absence d'œdèmes périphériques) 1
Pièges à éviter absolument
- Ne jamais utiliser de sérum salé hypertonique chez un patient asymptomatique - cela aggrave l'ascite et les œdèmes 1
- Ne jamais corriger trop rapidement (>8 mmol/L/24h) - risque de démyélinisation osmotique irréversible et souvent fatale 1, 2, 3
- Ne pas se fier uniquement à la restriction hydrique - l'observance est médiocre et l'efficacité limitée 1
- Attention à l'étiquette FDA du furosémide : "chez les patients avec cirrhose hépatique et ascite, le traitement doit idéalement être initié à l'hôpital" et "des modifications brutales de l'équilibre hydro-électrolytique peuvent précipiter un coma hépatique" 4
Considérations pronostiques
Cette hyponatrémie à 120 mmol/L est un marqueur de gravité 1, 3:
- Seulement 1,2% des cirrhotiques avec ascite ont un sodium ≤120 mmol/L 3
- Augmente significativement le risque de péritonite bactérienne spontanée (OR 3,40), syndrome hépatorénal (OR 3,45) et encéphalopathie hépatique (OR 2,36) 1
- Discutez de la transplantation hépatique si le patient est éligible 1
Options de deuxième ligne (si échec)
Si l'hyponatrémie persiste malgré ces mesures après 48-72 heures: