Prise en charge de l'hyponatrémie chez un patient cirrhotique sous diurétiques
Chez ce patient cirrhotique sous spironolactone et furosémide présentant une hyponatrémie, la conduite à tenir dépend strictement du niveau de sodium sérique : arrêtez temporairement les diurétiques si Na < 125 mmol/L, réduisez les doses si Na entre 125-129 mmol/L, et surveillez simplement si Na entre 130-135 mmol/L. 1
Classification de l'hyponatrémie selon le niveau de sodium
L'hyponatrémie se définit par un sodium sérique < 135 mmol/L et se classe en trois catégories 1:
- Hyponatrémie légère: 130-135 mmol/L
- Hyponatrémie modérée: 125-129 mmol/L
- Hyponatrémie sévère: < 125 mmol/L
Algorithme de prise en charge selon le niveau de sodium
1. Hyponatrémie légère (130-135 mmol/L)
- Poursuivre les diurétiques aux doses actuelles avec surveillance rapprochée 1
- Les patients cirrhotiques avec hyponatrémie chronique légère sont souvent asymptomatiques et nécessitent rarement un traitement 1
- Monitorer le sodium sérique, la créatinine, et le potassium régulièrement 1
- Maintenir la restriction sodée à 5-6,5 g/jour 1
2. Hyponatrémie modérée (125-129 mmol/L)
- Réduire prudemment les doses de diurétiques ou les arrêter temporairement 1
- Réévaluer l'observance du régime hyposodé (le patient respecte-t-il la restriction à 5-6,5 g/jour?) 1
- Effectuer un ratio sodium/potassium urinaire pour évaluer la réponse diurétique 1
- Distinguer l'hyponatrémie hypovolémique de l'hypervolémique 1:
3. Hyponatrémie sévère (< 125 mmol/L)
- Arrêter immédiatement tous les diurétiques 1
- Restriction hydrique à 1-1,5 L/jour réservée aux patients cliniquement hypervolémiques avec hyponatrémie sévère 1
- Évaluer le statut volémique pour différencier hypovolémique vs hypervolémique 1
- Si hyponatrémie hypovolémique: expansion volémique avec sérum physiologique normal (0,9%) 1
- Si symptômes neurologiques aigus (confusion, convulsions, coma): sérum salé hypertonique (3%) avec correction lente pour éviter le syndrome de démyélinisation osmotique 1, 2, 3
- Ne pas corriger le sodium de plus de 8 mmol/L en 24 heures 4, 2
Considérations importantes et pièges à éviter
Type d'hyponatrémie
L'hyponatrémie hypervolémique est la plus fréquente en cirrhose (environ 60% des patients ont une clairance d'eau libre altérée), causée par la sécrétion non-osmotique de vasopressine et l'hypovolémie efficace 1. L'hyponatrémie hypovolémique résulte d'une diurèse excessive et se caractérise par une perte marquée de liquide extracellulaire 1.
Efficacité limitée de la restriction hydrique
La restriction hydrique prévient rarement l'aggravation mais corrige rarement l'hyponatrémie car une restriction < 1 L/jour n'est pas tolérée en pratique 1. C'est la restriction sodée, et non hydrique, qui entraîne la perte de poids car l'eau suit passivement le sodium 1.
Seuils d'intervention
Les patients cirrhotiques ne développent généralement pas de symptômes d'hyponatrémie jusqu'à ce que le sodium soit < 110 mmol/L, sauf si la baisse est très rapide 1. Un seuil de 120-125 mmol/L est raisonnable pour initier une restriction hydrique 1.
Surveillance après correction
55% des patients présentent une rechute après correction de l'hyponatrémie, ce qui est associé à une augmentation de la durée d'hospitalisation (9 vs 6 jours) 5. Une surveillance étroite est donc essentielle après normalisation du sodium.
Pronostic
L'hyponatrémie est associée à une prévalence plus élevée d'ascite réfractaire, d'encéphalopathie hépatique, de péritonite bactérienne spontanée, de syndrome hépatorénal et de mortalité 1. Le score MELD-Na intègre maintenant le sodium sérique pour cette raison 1.